Καρκίνος του τραχήλου της μήτρας: Ριζική ρομποτική υστερεκτομή
Επίπτωση:
– Ο δεύτερος πιο κοινός τύπος νεοπλασίας στις γυναίκες μεταξύ 15 και 44 ετών
– Ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας μπορεί να αντιμετωπιστεί με τη συνδυασμένη χρήση της χειρουργικής επέμβασης με ή χωρίς ακτινοθεραπεία / χημειοθεραπεία αναλόγως με το κλινικό στάδιο του καρκίνου και κατά πόσον υπάρχει επανεμφάνιση του όγκου
Αιτιολογία:
– Ο ιός των ανθρώπινων θηλωμάτων (HPV) (τύπους 16/18 και 31/45 ειναι υπεύθυνοι για το 75% και 10% του καρκίνου του τραχήλου σε παγκόσμιο επίπεδο, αντίστοιχα)
– Το κάπνισμα έχει επίσης συσχετιστεί με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας
Συμπτώματα:
– ασυμπτωματική (ανιχνεύεται από προγράμματα προσυμπτωματικού ελέγχου)
– Κολπική αιμόρροια (ειδικά αιμορραγία μετά από σεξουαλική επαφή) ή κολπικές εκκρίσεις
Διάγνωση:
– τέστ Παπανικολάου που μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως διαγνωστική εξέταση, ακόμη και αν υπάρχουν έως και 50% ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα.
– κολποσκόπηση
– βιοψία ή κωνοειδής εκτομή
Προεγχειρητική αξιολόγηση:
– Κλινική και γυναικολογική εξέταση
– Διακολπικό υπερηχογράφημα
– γενική αίματος
– βιοχημικός έλεγχος
– CT κοιλίας-πυέλου
– MRI κοιλίας, πυέλου
– PET / CT
Ιστολογία:
– Όγκοι εκ πλακωδών κυττάρων (90%)
– Αδενοκαρκινώματα (10%)
Χειρουργική αντιμετώπιση:
– Στο στάδιο Ιa1, η κωνοειδής εκτομή θεωρείται θεραπευτική ιδίως σε γυναίκες νεαρής ηλικίας που επιθυμούν να διατηρήσουν τη γονιμότητά τους, ενώ στο στάδιο Ιa2 και σε μικρής διαμέτρου όγκους μπορεί να προταθεί ριζική τραχηλεκτομή με ταυτόχρονη αμφοτερόπλευρη πυελική λεμφαδενεκτομή.
– Για νόσο σταδίου Ib-IIa, η ριζική υστερεκτομή θεωρείται η θεραπεία επιλογής. Προτείνεται η επέμβαση να πραγματοποιείται σε δύο στάδια οπότε πραγματοποιείται αρχικά αμφοτερόπλευρη πυελική λεμφαδενεκτομή ώστε να εκτιμηθεί η πιθανή λεμφαδενική διήθηση και κατόπιν ακολουθείται από ριζική υστερεκτομή σε περίπτωση αρνητικών λεμφαδένων.
Χειρουργικά βήματα της ρομποτικής ριζικής υστερεκτομής:
- Χειρισμός της μήτρας με τη χρήση χειριστή μήτρας π.χ. V-Care® ή συνδυασμό Spakman και McCartney tube. Οι εμπειρότεροι χειρουργοί μπορούν να πραγματοποιήσουν την επέμβαση με τη χρήση μπλέ του μεθυλενίου στους κολπικούς θόλους και χρήση τολυπίου σε τολυπολαβίδα αντί για χειριστή μήτρας. Δύο ράμματα Vicryl® χρησιμοποιούνται στον τράχηλο της μήτρας με σκοπό να διευκολύνουν την έξοδο του χειρουργικού παρασκευάσματος δια του κόλπου στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης.
b) Kαθετήρας Foley
c) Χρήση Veress για την είσοδο στην κοιλιά διομφάλικά ή από το σημείο Palmer’s ή είσοδος με την τεχνική Hasson, δημιουργία πνευμοπεριτοναίου και είσοδος των trocars
d) Tredelenburg 30 μοιρών
e) 12 mm Hg ενδοκοιλιακή πίεση
f) Τοποθέτηση των εργαλείων
g) Θυριδωτή διπολική στον αριστερό βραχίονα με τη διπολική διαθερμία στο 35
h) Ψαλίδι στο δεξί κύριο trocar με μονοπολική διαθερμία σε 35 και λαβίδα Cadier ή Maryland στον τρίτο βραχίονα
Διατομή των στρογγύλων συνδέσμων
a) Διατομή των στρογγύλων συνδέσμων με διπολική και μονοπολική διαθερμία
Διάνοιξη των παρακυστικών και παραορθικών χώρων
b) Διάνοιξη των παρακυστικών και παραορθικών χώρων
Διάνοιξη των παρακυστικών και παραορθικών χώρων
c) Οι ουρητήρες αναγνωρίζονται αμφοτερόπλευρα και εντοπίζονται έως τη διασταυρωσή τους με τις αρτηρίες της μήτρας
d) Οι κρεμαστήρες συνδέσμοι διατέμνονται με διπολική και μονοπολική διαθερμία – Αν τα εξαρτημάτα διατηρούνται, τα σαλπιγγοωοθηκικά διαιρούνται κατά μήκος του πλευρικού τοιχώματος της μήτρας, συμπεριλαμβανομένου του πλατέος συνδέσμου.
Λεμφαδενεκτομή των:
– Έξω λαγόνιοι λεμφαδένες από τη διακλάδωση των κοινών λαγόνιων αγγείων έως το βουβωνικό σύνδεσμο
Έξω λαγόνιοι λεμφαδένες
– Θυροειδείς λεμφαδένες άνω και κάτω του θυροειδούς νεύρου
Θυροειδείς λεμφαδένες
Θυροειδείς λεμφαδένες
– Επί τα εντός και εκτός λεμφαδένες της υπογαστρικής αρτηρίας
– Επί τα εντός και εκτός λεμφαδένες της κοινής λαγόνιου από τη διακλάδωση των κοινών λαγόνιων εως τη διακλάδωση της αορτής
Σε περίπτωση θετικών πυελικών λεμφαδένων, μπορεί να πραγματοποιηθεί παραορτική λεμφαδενεκτομή μέχρι την κάτω μεσεντέρια αρτηρία ή τα νεφρικά αγγεία
a) Ο διαχωρισμός των παραμητρίων από την έκφυση των αγγείων από την έσω λαγόνια αρτηρία και φλέβα στο επίπεδο της εν τω βάθει φλέβας της μήτρας, ώστε να διατηρηθούν τα παρασυμπαθητικά νεύρα.
Αποτέλεσμα πυελικής λεμφαδενεκτομής
b) Ο ορθοκολπικός χώρος παρασκευάζεται ουραία προς το άνω τρίτο του κόλπου, οι ουρητήρες διαχωρίζονται από το περιτόναιο και πραγματοποιείται διατομή των ιερομητρικών σύνδεσμων στο πρόσθιο τοίχωμα του ορθού
Παραμήτρια
c) Η κυστεομητρική πτυχή του περιτόναιου διαχωρίζεται με τη χρήση της μονοπολικής διαθερμίας
d) Κατάσπαση της ουροδόχου κύστης στο άνω τρίτο του κόλπου
e) Ο ουρητήρας ακολουθείται μέχρι την είσοδο στο παραμήτριο
f) Ένας χώρος δημιουργείται πάνω στον ουρητήρα με τη μονοπολική και οι ιστοί επί τα εντός του κυστομητρικού συνδέσμου διατέμνονται και ο ουρητήρας αποκαλύπτεται κατα την είσοδος στην ουροδόχο κύστη
g) Παρασκευή των ουρητήρων, διαίρεση των παρακολπικών ιστών
Παραμήτρια
Διατομή του κόλπου
h) Ο κόλπος προσθίως διατέμνεται στην κορυφή του χειριστή της μήτρας, ενώ η διατομή συνεχίζεται περιμετρικώς με τη χρήση μονοπολικής διαθερμίας.
Διατομή του κόλπου
i) Τα παρασκευάσματα αφαιρούνται διαμέσου του κόλπου
j) Γάντι με τολύπιο εισάγεται στον κόλπο για να διατηρηθεί το πνευμοπεριτόναιο
k) Κλείσιμο του κολπικού κολοβώματος με συνεχή ραφή V-lock®, χωρίς κόμπο στο τέλος
Συρραφή του κολπικού κολοβώματος
l) Αιμόσταση
m) Αφαίρεση εργαλείων
Χειρουργικά βήματα ρομποτικής ριζικής τραχηλεκτομής
Δε χρησιμοποιείται χειριστής μήτρας
Καθετήρας Folley
Δημιουργία πνευμοπεριτοναίου (12 mm Hg), είσοδος τροκάρ
Tredelenburg 30 μοιρών
Σύνδεση ρομπότ και τοποθέτηση εργαλείων
Τομή πάνω από τους στρογγυλούς συνδέσμους
Το περιτόναιο πλαγίως του κρεμαστήρα συνδέσμου διαχωρίζεται αμφοτερόπλευρα με τους ουρητήρες δημιουργώντας παρακυστικούς και παραορθικούς χώρους.
Οι ουρητήρες διαχωρίζονται από τα παραμήτρια και κινητοποιούνται πλήρως προς την ουροδόχο κύστη μετά την διαίρεση των πρόσθιων και οπίσθιων κυστομητρικών συνδέσμων.
Κατάσπαση της ουροδόχου κύστης
Παρακυστικός και παραορθικός χώρος
Τα αγγεία της μήτρας αναγνωρίζονται αμφοτερόπλευρα και διατέμνονται στην έκφυσή τους.
Ριζική τραχηλεκτομή
Οι κατιόντες κλάδοι των μητριαίων αρτηριών αναγνωρίζονται και διατέμνονται.
Οι πρόσθιοι κυστομητρικοί σύνδεσμοι διατέμνονται.
Το περιτόναιο πάνω από τον ορθοκολπικό χώρο διατέμνεται και οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι διατέμνονται.
Μια περιφερειακή τομή γίνεται 2 cm κάτω από το κολπικό κολόβωμα και κατόπιν ακολουθεί εκτομή του τραχήλου στη σύζευξη με το σώμα της μήτρας.
Το παρασκεύασμα πρέπει να συμπεριλαμβάνει τα παραμήτρια, τον τράχηλο της μήτρας και το άνω 1/3 του κόλπου, τα οποια αφαιρούται διαμέσου του κόλπου και αποστέλλονται για βιοψία προκειμένου να διευκρινιστεί εάν τα όρια του είναι τουλάχιστον 1 εκ. ελεύθερο από όγκο.
Prolene® 0 κυκλοτερές ράμμα τοποθετείται γύρω από τον τράχηλο με τον κόμπο προς τα πίσω.
Τα ελεύθερα κολπικά άκρα συγκλείνονται προς τα άκρα της μήτρας με διακεκομμένα ράμματα Vicryl®.
Αμφοτερόπλευρη πυελική λεμφαδενεκτομή πραγματοποιείται από το επίπεδο των κοινών λαγόνιων αγγείων έως τη περισπωμένη λαγόνιο φλέβα περιφερικώς.
Αιμόσταση
Αποσύνδεση ρομπότ
Πλεονεκτήματα της ρομποτικής προσέγγισης:
– Τρισδιάστατη (3D) προβολή χειρουργικού πεδίου
– κινήσεις καρπού των ρομποτικών βραχιόνων, χαμηλότερη απώλεια αίματος (ακόμα και <50 ml)
– Αφαίρεση μεγαλύτερου αριθμού λεμφαδένων
– Λιγότερες επιπλοκές του τραύματος
– Λιγότεροι τραυματισμοί του ουροποιητικού συστήματος
– Ελάχιστος αριθμός επεμβάσεων που μετατρέπονται σε ανοικτή
– Ιδανική επέμβαση για τις παχύσαρκους ασθενείς
– Μειωμένη παραμονή στο νοσοκομείο (περίπου 24 ώρες)
– Ταχύτερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες
Σε μία ανασκόπηση της βιβλιογραφίας:
• χειρουργικός χρόνος: 144-323 min
• απώλεια αίματος: 78-165 ml
Πιθανές επιπλοκές:
– τραυματισμος ουροδόχου κύστης
– τραυματισμός ουρητήρα
– τραυματισμός εντέρου
Μειονεκτήματα:
– Υψηλό κόστος
– Καμπύλη εκμάθησης (ο χειρουργικός χρόνος συνεχίζει να μειώνεται με την αύξηση της εμπειρίας)
Πρόγνωση:
– Η πρόγνωση σχετίζεται με το στάδιο του καρκίνου. Μετά από κατάλληλη αγωγή, το ποσοστό επιβίωσης σε περίοδο 5 ετών είναι μέχρι 93% και μέχρι 63% για γυναίκες με στάδιο Ιa και στάδιο ΙΙa, αντίστοιχα. Τα ποσοστά επιβίωσης σε περίοδο 5 ετών θα μειωθεί στο 30% για τις γυναίκες με καρκίνο σταδίου III και πέφτει στο 15% σε ασθενείς με σταδίο IV κατά τη στιγμή της διάγνωσης
Χειρουργικά βήματα ρομποτικής πυελικής λεμφαδενεκτομής
- Χρήση χειριστή μήτρας
2. Τοποθέτηση καθετήρα Foley.
3. Τοποθέτηση βελόνας Veress, εγκατάσταση πνευμοπεριτόναιου, τοποθέτηση trocars.
4. Τοποθέτηση του ρομπότ στο πλάι της ασθενούς και τοποθέτηση των εργαλείων.
5. Η διπολική διαθερμία στο 40. Ψαλίδι στο δεξί κεντρικό βραχίονα με μονοπολική διαθερμία στο 40. Λαβίδα Cadière ή Maryland στο 3ο ρομποτικό βραχίονα
6. Διατομή των στρογγύλων συνδέσμων με χρήση διπολικής και μονοπολικής διαθερμίας.
h) Αναγνώριση ουρητήρων και στις δύο πλευρές.
i) Είσοδος στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα, αναγνώριση των έξω λαγόνιων αγγείων.
j) Απλή και διεξοδική εκτομή των λεμφαδένων από τα έξω λαγόνια αγγεία μέχρι τη διακλάδωση των κοινών λαγόνιων αγγείων
Εκτομή πυελικών λεμφαδένων
Εκτομή πυελικών λεμφαδένων
h) Αμφοτερόπλευρη εκτομή των έσω λαγόνιων λεμφαδένων
Εκτομή πυελικών λεμφαδένων
i) Τα όρια της εκτομής των πυελικών λεμφαδένων:
– Επί τα εκτός: μηρογεννητικό νεύρο
– Επί τα εντός: ουρητήρας
– Ανώτερο: κοινή λαγόνιος αρτηρία
– Κατώτερο: εν τω βαθει περισπωμένη λαγόνιος φλέβα
Εκτομή πυελικών λεμφαδένων
j) Αναγνώριση του θυροειδούς νεύρου
k) Οι πυελικοί λεμφαδένες εξάγονται μέσω του κόλπου ή των port σε λαπαροσκοπικές σακούλες.
l) Έκπλυση πυέλου.
m) Επιμελής αιμόσταση.
n) Αποσύνδεση του ρομπότ
