Χρήστος Ιαβάτσο MD, MSc, PhD, ESGO
Γυναικολόγος Ογκολόγος
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Αθηνών
Επιμελητής Α’ Γ.Α.Ν.Π. ΜΕΤΑΞΑ, Πειραιάς
Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος του ενδομητρίου;
Στις ΗΠΑ και την Ευρώπη, ο καρκίνος του ενδομητρίου αποτελεί την πιο συχνή γυναικολογική κακοήθεια και την τέταρτη πιο κοινή εντόπιση καρκίνου συνολικά. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 63 έτη. Στις ΗΠΑ, διεγνώσθηκαν περίπου 61.880 καινούρια περιστατικά καρκίνου του ενδομητρίου το έτος 2019 ενώ ο εκτιμώμενος αριθμός θανάτων λόγω της νόσου ανέρχεται στις 12.160 ασθενείς για το ίδιο έτος. Το συνολικό ετήσιο κόστος αυτής της χειρουργικής επέμβασης υπολογίζεται περίπου στα 250 εκατομμύρια δολάρια.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για καρκίνο του ενδομητρίου;
Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν την πρώιμη έναρξη της εμμήνου ρύσεως, την παχυσαρκία, την ατοκία, την καθυστερημένη εμμηνόπαυση, το σακχαρώδη διαβήτη, την υπέρταση, την έκθεση σε οιστρογόνα, τη χρήση ταμοξιφένης και το σύνδρομο Lynch τύπου ΙΙ. Το προφίλ της ασθενούς με καρκίνο του ενδομητρίου θα μπορούσε να περιγραφεί ως μία υπέρβαρη, συνήθως μετεμμηνοπαυσιακή άτοκη ή και ολιγότοκη, υπερτασική ή και διαβητική γυναίκα.
Πώς εκδηλώνεται και διαγιγνώσκεται ο καρκίνος του ενδομητρίου;
Το πιο σύνηθες σύμπτωμα είναι η κολπική αιμόρροια στο 90% των περιπτώσεων. Η διάγνωση επιτυγχάνεται:
- υπερηχογραφικά μετρώντας το πάχος του ενδομητρίου, χρησιμοποιώντας ως cut-off τα 4-5 χιλ. σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες
- ιστολογικά με δειγματοληψία ενδομητρίου (Pipelle, Uterobrush, διαστολή και απόξεση – υστεροσκόπηση)
Τι περιλαμβάνει η χειρουργική αντιμετώπιση των ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου;
Η κύρια αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου είναι η ολική υστερεκτομή, η αμφοτερόπλευρη σαλπιγγοωοθηκεκτομή και η χειρουργική σταδιοποίηση, που περιλαμβάνει πυελική ή/και παρααορτική λεμφαδενεκτομή ή/και επιπλεκτομή σε κάποιους ιστολογικούς τύπους. Η σταδιοποίηση των λεμφαδένων είναι ένας κρίσιμος παράγοντας για την αξιολόγηση του κινδύνου και τον προγραμματισμό της θεραπείας. Η παραδοσιακή προσέγγιση για τη χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου ήταν η κοιλιακή ολική υστερεκτομή. Η χειρουργική σταδιοποίηση γίνεται με μέση κάθετη τομή, λήψη κυτταρολογικής, έρευνα ολόκληρης της κοιλιάς, έλεγχο των λεμφαδένων και ολική υστερεκτομή μετά αμφότερων των εξαρτημάτων.
Ποιος ο ρόλος της λαπαροσκόπησης στην αντιμετώπιση ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου;
Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές χρησιμοποιούνται πλέον συχνότερα στην αντιμετώπιση των κακοηθειών της μήτρας. Η λαπαροσκόπηση προτάθηκε για πρώτη φορά στη χειρουργική σταδιοποίηση ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου στις αρχές της δεκαετίας του 1990. Με τη διάδοση της τεχνολογίας της λαπαροσκόπησης, παρατηρήθηκε μία αυξανόμενη τάση για τις ελάχιστες επεμβατικές μεθόδους. Δύο μεγάλες τυχαιοποιημένες μελέτες (η LAP-2 και η LACE) έδειξαν ισοδύναμη ασφάλεια και βραχυπρόθεσμα κλινικά αποτελέσματα μεταξύ της ολικής κοιλιακής υστερεκτομής και της λαπαροσκοπικής υστερεκτομής για τον καρκίνο του ενδομητρίου. Επιπλέον, αυτές οι μελέτες απέδειξαν ευνοϊκή επίδραση στην ποιότητα ζωής των ασθενών που υποβλήθηκαν σε λαπαροσκοπική υστερεκτομή σε σύγκριση με την κοιλιακή ολική υστερεκτομή σε ότι αφορά τη συντομότερη νοσηλεία, το λιγότερο άλγος και την ταχύτερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες. Ενώ οι ερευνητές αμέσως αναγνώρισαν τα οφέλη της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής επέμβασης από πλευράς ανάρρωσης και συντομότερης νοσηλείας, οι περισσότεροι χειρουργοί στις ΗΠΑ θεώρησαν αυτή την προσέγγιση δύσκολη για τη συνήθη κλινική χρήση, εξαιτίας του αυξημένου χρόνου χειρουργικής επέμβασης και της παρατεταμένης «λαπαροσκοπικής καμπύλης εκμάθησης».
Ποιος ο ρόλος του ρομποτικού συστήματος da Vinci® στην αντιμετώπιση ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου;
Το χειρουργικό σύστημα da Vinci® εγκρίθηκε από τον Αμερικανικό Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων το 2005 για γυναικολογικές επεμβάσεις και έχει κερδίσει ταχέως την αποδοχή των χειρουργών ως αποτελεσματική μέθοδος για την εκτέλεση υστερεκτομής με λεμφαδενεκτομή στην αντιμετώπιση του καρκίνου του ενδομητρίου. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci έχει περιγραφεί ως μία «επιτρεπόμενη τεχνική» που βοηθάει τους χειρουργούς να εκτελέσουν επιτυχώς μία ελάχιστα επεμβατική χειρουργική επέμβαση με μεθόδους που αντικατοπτρίζουν την ανοικτή τεχνική, βοηθώντας παράλληλα τον έμπειρο χειρουργό που εκτελεί λαπαροσκοπήσεις να υπερπηδήσει τα εμπόδια της συνήθους λαπαροσκόπησης.
Ποια τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής αντιμετώπισης ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου;
Η ρομποτική χειρουργική έχει καλύτερα αποτελέσματα από τη λαπαροτομία σε ότι αφορά το μετεγχειρητικό άλγος, το χρόνο ανάρρωσης και τις επιπλοκές, όπως η απώλεια αίματος, οι μεταγγίσεις και η επιμόλυνση του τραύματος. Το επίπλουν, οι πυελικοί και παρααορτικοί λεμφαδένες μπορούν να αφαιρεθούν. Όταν συγκριθούν επεμβάσεις που περιλαμβάνουν λεμφαδενεκτομή τότε η ρομποτική σταδιοποίηση έχει περιγραφεί ως μία επέμβαση με λιγότερη νοσηρότητα από τη λαπαροτομία και μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα τη μικρότερη καθυστέρηση για έναρξη επικουρικής θεραπείας. Σε πρόσφατη μελέτη που συμπεριέλαβε 26 ρομποτικές επεμβάσεις σταδιοποίησης για καρκίνο του ενδομητρίου, δεν υπήρξε καμία μετατροπή σε λαπαροτομία παρά την πιθανή ανεύρεση συμφύσεων.
Πλεονεκτήματα της ρομποτικής προσέγγισης:
- τρισδιάστατη (3D) απεικόνιση του χειρουργικού πεδίου
- κίνηση των ρομποτικών βραχιόνων τύπου ανθρώπινου καρπού
- μικρότερη απώλεια αίματος (συνήθως <50 ml)
- αναφερόμενη εκτομή μεγαλύτερου αριθμού λεμφαδένων
- λιγότερες επιπλοκές τραύματος
- λιγότεροι τραυματισμοί του ουροποιητικού συστήματος
- μειωμενά ποσοστά μετατροπής σε λαπαροτομία
- ιδανική για τις παχύσαρκες ασθενείς
- μειωμένη παραμονή στο νοσοκομείο (1 – 1,6 ημέρες)
- Ταχύτερη επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες
- Μικρότερη καμπύλη εκμάθησης συγκριτικά με τη λαπαροσκόπηση
Είναι ασφαλής η ρομποτική προσέγγιση στην αντιμετώπιση ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου;
Πρόσφατες τυχαιοποιημένες μελέτες και μετα-αναλύσεις υποστηρίζουν την ασφάλεια της χρήσης της προσέγγισης για τη διαχείρηση του αδενοκαρκινώματος ενδομητρίου πρώιμου σταδίου καθώς συνδέεται με συγκρίσιμα ποσοστά συνολικής επιβίωσης και επιβίωσης ελέυθερης νόσου σε σύγκριση με την ανοιχτή προσπέλαση ενώ ταυτόχρονα εμφανίζει υπεροχή ως προς την διεγχειρητική νοσηρότητα, τον χρόνο παραμονής στο νοσοκομείο και την επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες. Μάλιστα, σχετικά με τον χρόνο νοσηλείας σύμφωνα με μία αναδρομική μελέτη η έξοδος από το νοσοκομείο την ημέρα του χειρουργείου είναι εφικτή και ασφαλής και συνδέθηκε με χαμηλά ποσοστά επιπλοκών και επανεισαγωγών σε ασθενείς με καρκίνο ενδομητρίου που υποβλήθηκαν σε σταδιοποίηση με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπικά ή με ρομποτική υποβοήθηση).
