Ο επιθηλιακός καρκίνος των ωοθηκών (EOC) είναι η γυναικολογική κακοήθεια με τη χειρότερη πρόγνωση. Η πλειοψηφία των γυναικών διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο με ευρήματα εκτεταμένης περιτοναϊκής νόσου. Η σύγχρονη αντιμετώπιση περιλαμβάνει το συνδυασμό χειρουργικής επέμβασης και χημειοθεραπείας. Η δυνατότητα να αφαιρούνται χειρουργικά οι όγκοι με τη βέλτιστη χειρουργική προσπάθεια κυτταρομείωσης (CRS) ιδανικά επιτυγχάνοντας μετεγχειρητικά μηδενική υπολειπόμενη νόσο (R0) αποτελούν σημαντικό θετικό προγνωστικό παράγοντα. Παρά τη μικρή πρόοδο που έχει παρατηρηθεί στο μέσο χρόνο επιβίωσης με το ισχύον μοντέλο της υπεριζικής CRS και της χρήσης IV καρβοπλατίνης και πακλιταξέλης, τα μακροπρόθεσμα ποσοστά επιβίωσης για τις ασθενείς με το προχωρημένο επιθηλιακό καρκίνωμα των ωοθηκών παραμένει απογοητευτικό.
Για τις περισσότερες ασθενείς με EOC, η επέκταση της νόσου ανευρίσκεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα και μπορεί αξιολογηθεί και να ποσοτικοποιηθεί με τη χρήση του δείκτη περιτοναϊκής καρκινωμάτωσης (PCI). Το PCI αποτελεί ένα μέτρο της έκτασης της νόσου στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Λόγω αυτής της επέκτασης έχει μελετηθεί η χρήση ενδοπεριτοναικής χημειοθεραπείας. Ταυτόχρονα το δικό της ρόλο στην αντιμετώπιση του EOC έχει η χρήση της HIPEC κατά τη διάρκεια του CRS τόσο σε περιπτώσεις υποτροπής όσο και σε περιστατικά διάμεσης κυτταρομείωσης (IDS) ενώ αναμένονται και τα αποτελέσματα που αφορούν τη χρήση της στην πρωτογενή αντιμετώπιση του καρκίνου των ωοθηκών.
Η κυτταρομειωτική χειρουργική στηρίζεται στο γεγονός ότι οι όγκοι οι οποίοι δεν χαρακτηρίζονται από συστηματική εξάπλωση με πολλαπλές απομακρυσμένες μεταστάσεις αλλά από μάζες που αναπτύσσονται μέσα στην κοιλιά, μπορούν να αντιμετωπισθούν. Όσο μεγάλη και αν είναι η ενδοκοιλιακή διασπορά, με κατάλληλες χειρουργικές τεχνικές, ο καρκίνος μπορεί να εξαιρεθεί ή να μειωθεί σε ελάχιστα ορατές μάζες. Σε τέτοιες περιπτώσεις και με αυστηρές προϋποθέσεις μπορεί να εφαρμοστεί η Υπερθερμική Ενδοπεριτοναϊκή Χημειοθεραπεία (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy – HIPEC). Η HIPEC λοιπόν αντιμετωπίζει την «αόρατη» μικροσκοπική νόσο, η οποία, χωρίς αυτήν, άμεσα μετά την εγχείρηση θα υπεραναπτυσσόταν και θα ξαναγέμιζε την κοιλιά. Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία ΔΕΝ μπορεί μα βοηθήσει ουσιαστικά τον ασθενή εάν δεν έχει ολοκληρωθεί ο καθαρισμός της κοιλίας.
Η χορήγηση γίνεται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης με σκοπό την άμεση καταστροφή των καρκινικών κυττάρων. Η χορήγηση των φαρμάκων γίνεται άμεσα, μέσα στην κοιλιά του ασθενούς και μάλιστα σε υψηλή θερμοκρασία ώστε να εκμεταλλευτούμε την κυτταροτοξικότητα της θερμότητας αλλά και την καλύτερη διάχυση και απορρόφηση του φαρμάκου από τους ιστούς. Συνίσταται σε κυκλοφορία χημειοθεραπευτικού φαρμάκου σε πολύ υψηλή πυκνότητα και σε θερμοκρασία 42 βαθμών Κελσίου εντός της κοιλιάς γιά 90 λεπτά. Η προϋπόθεση αυτή είναι πολύ σημαντική δεδομένου ότι τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα κατά την HIPEC επιτυγχάνουν να διηθήσουν τους ιστούς σε βάθος μερικών χιλιοστών. Η μέθοδος απαιτεί πολύ ειδικές γνώσεις και εμπειρία, αλλά και εξειδικευμένη τεχνολογία. Η HIPEC μπορεί να γίνει με την ανοικτή ή την κλειστή τεχνική. Κατά την ανοικτή μέθοδο, ο χειρουργός εφαρμόζει τη τεχνική Coliseum. Η κλειστή μέθοδος γίνεται στο τέλος της χειρουργικής επέμβασης και αφού έχει ήδη γίνει η σύγκλειση της κοιλιάς. Τα χημειοθεραπευτικά φάρμακα που χρησιμοποιούνται μπορεί να είναι μονοθεραπείες ή συνδυασμοί φαρμάκων. Επίσης, υπάρχουν και θεραπευτικά πρωτόκολλα που συνδυάζουν την ενδοπεριτοναϊκή με την ενδοφλέβια χορήγηση φαρμάκων. Το είδος της νόσου και οι προηγούμενες θεραπείες καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό το είδος του φαρμακευτικού σχήματος.
Όλες οι φάσεις της θεραπείας της ασθενούς οργανώνονται από το ογκολογικό συμβούλιο στο οποίο συμμετέχουν ιατροί πολλών ειδικοτήτων και το οποίο μελετά το φάκελο του ασθενούς και υποδεικνύει τη θεραπεία. Οι περισσότεροι ασθενείς που υποβάλλονται σε κυτταρομείωση και HIPEC συνεχίζουν μετά την επέμβαση με συστηματική χημειοθεραπεία. Η απόφαση για τις λεπτομέρειες της συνεχιζόμενης αγωγής λαμβάνεται από το ογκολογικό συμβούλιο και η αγωγή εκτελείται από τους παθολόγους-ογκολόγους που παρακολουθούν την ασθενή.
HIPEC – Πλεονεκτήματα
Η HIPEC έχει πολλά δυνητικά πλεονεκτήματα. Σημαντικό όφελος της υπέρθερμης διεγχειρητικής ενδοπεριτοναϊκής χημειοθεραπείας αποτελεί η μικρή απορρόφησή της προς τη συστηματική κυκλοφορία. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα τον περιορισμό των συστηματικών τοξικών παρενεργειών και επιπλοκών, που δημιουργεί η κλασική χημειοθεραπεία. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί υψηλής δόσης χημειοθεραπεία (ΧΜΘ) γιατί ο φραγμός του πλάσματος-περιτοναίου έχει ως αποτέλεσμα τη μικρή απορρόφηση της στην κυκλοφορία του αίματος. Επιπρόσθετα, υπάρχει μεγαλύτερη περιτοναική απορρόφηση σε σύγκριση με τα ενδοφλέβια χημειοθεραπευτικά σχήματα, ενώ ταυτόχρονα η HIPEC δεν έχει τους περιορισμούς της παραδοσιακής ενδοπεριτοναικής ΧΜΘ όσον αφορά τις μετεγχειρητικές συμφύσεις. Η υπερθερμία από μόνη της έχει κυτταροτοξικά αποτελέσματα και μπορεί να αυξήσει το βάθος απορρόφησης-διάχυσης του ΧΜΘ φαρμάκου έως και 3 χιλιοστά αυξάνοντας έτσι και την αντινεοπλασματική του δράση.
Πιθανές επιπλοκές
Η ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία όταν εκτελείται σύμφωνα με τις ενδείξεις και τα διεθνή πρωτόκολλα έρευνας, έχει όσες επιπλοκές έχει και η συστηματική χημειοθεραπεία. Οι ασθενείς σε αυτές τις επεμβάσεις αντιμετωπίζουν κίνδυνο μικρότερης ή σοβαρότερης επιπλοκής σε ποσοστά που διεθνώς είναι γύρω στο 40%. H HIPEC μπορεί να συνοδεύεται από τοξικότητα που αφορά την πτώση του αριθμού των λευκών αιμοσφαιρίων, νεφροτοξικότητα ή ηπατοτοξικότητα όπως ακριβώς και κάθε άλλη χορήγηση συστηματικής χημειοθεραπείας. Ευτυχώς, τις περισσότερες φορές, η αντιμετώπιση των ανεπιθύμητων παρενεργειών των φαρμάκων είναι επιτυχής με τον ασθενή να ανακάμπτει μετά από την ελάχιστη δυνατή ταλαιπωρία.
Συμπεράσματα
Προοπτικές μελέτες αναδεικνύουν ότι η χρήση HIPEC στην πρωτοπαθή αντιμετώπιση του καρκίνου ωοθηκών σε ασθενείς μετά από νεοεπικουρική ΧΜΘ και CC0 στο CRS προσφέρει πλεονέκτημα όσον αφορά την επιβίωση. Αναδρομικές μελέτες αναδεικνύουν το ίδιο και στα περιστατικά με υποτροπή της νόσου. Βρισκόμαστε σε αναμονή των αποτελεσμάτων πολλών τυχαιοποιημένων μελετών.
