Χρήστος Ιαβάτσο MD, MSc, PhD, ESGO
Γυναικολόγος Ογκολόγος
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Αθηνών
Επιμελητής Α’ Γ.Α.Ν.Π. ΜΕΤΑΞΑ, Πειραιάς
Τι είναι τα ινομυώματα;
Αποτελούν την πιο συχνή ανωμαλία της μήτρας. Είναι καλοήθεις όγκοι. Απαρτίζονται από διογκωμένες λείες μυικές ίνες και ινώδη συνδετικό ιστό. Το μέγεθος τους κυμαίνεται από λίγα χιλιοστά μέχρι πολλά εκατοστά.
Πόσο συχνά είναι;
Τέσσερις στις δέκα γυναίκες (έως και το 70%, σύμφωνα με μερικές μελέτες) παρουσιάζουν τουλάχιστον ένα ινομύωμα κάποια στιγμή στη ζωή τους. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων εκδηλώνονται στην αναπαραγωγική ηλικία και κυρίως στις ηλικίες 35-45 ετών, αλλά μπορεί να εμφανιστούν νωρίτερα ή αργότερα και μέχρι την εμμηνόπαυση αφού μετά από αυτή υποχωρούν.
Ποια είναι η προέλευσή τους;
Η ακριβής αιτία τους δεν είναι γνωστή. Τα αίτια που προκαλούν τα ινομυώματα είναι η κληρονομικότητα σε συνδυασμό με τα αυξημένα επίπεδα οιστρογόνων. Το ποσοστό εμφάνισης της νόσου είναι διπλάσιο στις έγχρωμες γυναίκες σε σχέση με τις λευκές. Τα ινομυώματα παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα στις παχύσαρκες γυναίκες.
Πού εντοπίζονται μέσα στη μήτρα;
Διακρίνονται σε:
– υπορρογόνια ινομυώματα που εντοπίζονται κάτω από τον ορογόνο χιτώνα, στην εξωτερική επιφάνεια της μήτρας.
– μισχωτά, τα οποία συνδέονται με τη μήτρα με ένα παχύ ή λεπτό μίσχο.
– ενδοσυνδεσμικά που επεκτείνονται στους συνδέσμους της μήτρας.
– ενδοτοιχωματικά ινομυώματα που εντοπίζονται μέσα στο μυϊκό τοίχωμα της μήτρας.
– υποβλεννογόνια τα οποία μέσα στην κοιλότητα της μήτρας. Αυτά συνήθως δημιουργούν τα περισσότερα προβλήματα, όπως αιμορραγίες και υπογονιμότητα.
– τεχθέντα ινομυώματα, τα οποία αποτελούν υποβλεννογόνια ινομυώματα με μίσχο που προβάλλουν από το τραχηλικό στόμιο προς τον κόλπο.
Με ποια συμπτώματα παρουσιάζονται;
Μία γυναίκα μπορεί να έχει ένα ή πολλά ινομυώματα τα οποία μπορεί να προκαλούν συμπτώματα ή να είναι εντελώς ασυμπτωματικά.
Τα κύρια συμπτώματα περιλαμβάνουν:
– Μεγάλη αιμορραγία/αναιμία ή πόνος κατά την έμμηνο ρύση.
– Αιμορραγία και πόνος στο μεσοδιάστημα μεταξύ δύο εμμήνων ρύσεων.
– Αίσθημα βάρους χαμηλά στην κοιλιά.
– Συχνουρία όταν το ινομύωμα πιέζει την ουροδόχο κύστη.
– Πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή.
– Προβλήματα γονιμότητας όπως αδυναμία σύλληψης, πολλαπλές αποβολές, πρόωρη έναρξη του τοκετού.
Πώς διαγιγνώσκονται;
– Κλασική γυναικολογική εξέταση
– Διακολπικό ή διακοιλιακό υπερηχογράφημα, το οποίο εντοπίζει τον αριθμό των ινομυωμάτων, το μέγεθος, αλλά και τη θέση τους στη μήτρα.
Υστεροσαλπιγγογραφία εάν κρίνεται απαραίτητο.
Σε περίπτωση πολλαπλών ινομυωμάτων, όταν απαιτείται χειρουργική θεραπεία, συνιστάται πριν από την αντιμετώπισή τους μαγνητική τομογραφία πυέλου (MRI) με σκοπό την πιο λεπτομερή χαρτογράφησή τους.
Πώς αντιμετωπίζονται;
– Συντηρητικά: Με απλή υπερηχογραφική παρακολούθηση ανά εξάμηνο ή χρόνο αναλόγως των ενδείξεων και της ηλικίας της ασθενούς.
– Φαρμακευτικά με τη χρήση ενέσιμων GnRH αναλόγων μία φορά το μήνα ή κάθε τρεις μήνες προκαλώντας τεχνητή εμμηνόπαυση και συρρίκνωση του ινομυώματος.
Οι συντηρητικές μέθοδοι δε θεραπεύουν τα ινομυώματα αλλά παρέχουν ανακούφιση από τα συμπτώματά τους ή/και μειώνουν το μέγεθός τους.
– Χειρουργικά:
Η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει ινομυωματεκτομή ή υστερεκτομή αναλόγως των ενδείξεων και μπορεί να πραγματοποιηθεί ανοιχτά, λαπαροσκοπικά ή ρομποτικά.
Λαπαροσκοπική εκπυρήνιση
Ρομποτική εκπυρήνιση
Ποια τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής εκπυρήνισης ινομυωμάτων;
Η χρήση της ρομποτικής και της ρομποτικά υποβοηθούμενης χειρουργικής στην αντιμετώπιση ινομυωμάτων με ινομυωματεκτομή έχει μελετηθεί και φαίνεται να παρουσιάζει τα πλεονεκτήματα των ελάχιστα επεμβατικών τεχνικών (μείωση απώλειας αίματος, ανάγκης για μετάγγιση αίματος και χρόνου νοσηλείας). Το ρομπότ σε σχέση με τη λαπαροσκοπική χειρουργική φαίνεται να επιτρέπει την ολοκλήρωση πιο περίπλοκων χειρουργικών χειρισμών, όπως υποδεικνύεται από μία συγκριτική μελέτη σε ινομυωματεκτομές που απέδειξε ότι το βάρος του εκταμθέντος παρασκευάσματος στη λαπαροσκοπική ομάδα ήταν πολύ χαμηλότερο από ότι στις κοιλιακές και ρομποτικές ομάδες (96, 263, 220gr, αντίστοιχα, p=0.002). Οι υποστηρικτές της ρομποτικής προσέγγισης αναφέρουν βελτιωμένη εργονομία, τρισδιάστατη απεικόνιση και την επιδεξιότητα των οργάνων ως οφέλη τόσο από τη λαπαροσκοπική όσο και από την ανοικτή χειρουργική προσπέλαση. Έτσι, η ρομποτική προσέγγιση μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά για την επίτευξη τεχνικά δύσκολων ινομυωματεκτομών με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο χωρίς να χρειάζεται να καταφύγει κανείς στην ανοικτή.
Σε μία πρόσφατη μετανάλυση, οι Iavazzo et al έδειξαν ότι στο σύνολο 2.027 ασθενών η ρομποτική ινομυωματεκτομή είχε μεγαλύτερη διάρκεια πραγματοποίησης της επεμβασης, αλλά είχε σαφέστατα μικρότερη απώλεια αίματος ή ανάγκη για μετάγγιση, μικρότερο αριθμό επιπλοκών και μικρότερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με την ανοιχτή ινομυωματεκτομή.
Ποια τα κριτήρια επιλογής ασθενών για τη ρομποτική αντιμετώπιση των ινομυωμάτων;
Τα κριτήρια της ρομποτικής ινομυωματεκτομής περιλαμβάνουν την ύπαρξη λιγότερων από 3 ινομυωμάτων, το μέγεθος της μήτρας μικρότερο από 16 εβδομάδων κύησης και το μέγεθος κάθε ινομυώματος μικρότερο των 15 εκατοστών. Επιπλέον η ρομποτική ινομυωματεκτομή ενδείκνυται σε περιπτώσεις υποορογονίων και ενδοτοιχωματικών ινομυωμάτων.
Σχετικά με τις ελάχιστα επεμβατικά τεχνικές, επίσης, πρόκληση αποτελεί η ασφαλής και αποτελεσματική αφαίρεση του παρακευάσματος της ινομυωματεκτομής από τις μικρές τομές-οπές των τροκάρ. Η πρακτική του θρυμματισμού των ιστών σε μικρότερα κομμάτια έχει χρησιμοποιηθεί σε πολλές χειρουργικές υποειδικότητες πριν από την εμφάνιση της λαπαροσκόπησης, αλλά η εισαγωγή ηλεκτρομηχανικών morcellators διευκόλυνε την αποτελεσματική απομάκρυνση του ιστού κατά τη διάρκεια ελάχιστων επεμβατικών τεχνικών και έχουν χρησιμοποιηθεί ευρέως στην διάρκεια των ινομυωματεκτομών. Παρόλα αυτά, έχουν εκφραστεί ανησυχίες σχετικά με την ιατρογενή διασπορά καλοήθους και κακοήθους ιστού κατά την διάρκεια του κατακερματισμού από την χρήση των ηλεκτρομηχανικών ή των δυναμικών κατακερματιστών κατά τη διάρκεια της ενδοσωματικής θραυσματοποίησης εκταμθέντων ιστών κατά τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές. Αναμφίβολα, η πιο ανησυχητική επιπλοκή είναι η διασπορά κακοηθών κυττάρων στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η δυσκολία στην προεγχειρητική διαφοροδιάγνωση μεταξύ ινομυωμάτων και λειομυωμάτων δυσχεραίνει την λήψη αποφασεων σχετικά με την εφαρμογή ή όχι ενδοσωματικού κατακερματισμού.
