Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος της ωοθήκης;
To 2010 ο καρκίνος της ωοθήκης συμπεριλαμβανομένου του καρκίνου της σάλπιγγας και του πρωτοπαθούς καρκίνου του περιτοναίου, διαγνώστηκε σε 7000 γυναίκες και προκάλεσε πάνω από 4.200 θανάτους στο Ηνωμένο Βασίλειο. Η επίπτωσή του αντιστοιχεί σε περίπου 21 γυναίκες για κάθε 100.000 γυναικείου πληθυσμού. Είναι αυτή τη στιγμή η 2η πιο συχνή γυναικεία κακοήθεια και η 5η πιο συχνή κακοήθεια στις γυναίκες. Πάνω από το 50% των περιπτώσεων καρκίνου ωοθήκης διαγιγνώσκονται σε γυναίκες μεγαλύτερες των 50 ετών.
Ποιά είναι τα βασικά συμπτώματα;
Η πλειοψηφία των γυναικών (60%), εμφανίζονται με προχωρημένη νόσο. Για αυτό το λόγο χαρακτηρίζεται και ως «σιωπηλός δολοφόνος». Παρα ταύτα μελέτες έχουν συστηματικά καταδείξει ότι ο καρκίνος ωοθήκης δεν είναι μια ασυμπτωματική κατάσταση, με μόνο 5-10% των γυναικών να φέρουν αληθή συμπτώματα κατά τη διάγνωση. Η κοιλιακή διάταση /μετεωρισμός είναι το πιο σημαντικό σύμπτωμα μαζί με το κοιλιακό/πυελικό άλγος, την αίσθηση γρήγορου κορεμού ή την δυσφαγία. Η καχεξία είναι ασυνήθης και οι γυναίκες με προχωρημένη νόσο συχνά μοιάζουν εντυπωσιακά καλά.
Μπορεί να διαγνωσθεί έγκαιρα;
Η πρωιμότερη διάγνωση του καρκίνου της ωοθήκης θα μπορούσε να βελτιώσει το ποσοστά επιβίωσης. Προς το παρόν screening εξετάσεις δεν προτείνονται ως ρουτίνα. Υπάρχουν επιλογές υπό διερεύνηση συμπεριλαμβανομένου του διακολπικού υπερηχογραφήματος και μέτρησης του ca 125 στο αίμα. Μέτρηση του ca125 και επείγων υπέρηχος ΕΓΟ πρέπει να πραγματοποιειται σε γυναίκες με εμμένοντα κοιλιακό μετεωρισμό ή αισθηση κορεσμού ή/και ανορεξία ή πυελικό ή υπογάστριο άλγος ή αυξημένη έπειξη προς ούρηση ή/και συχνότητα ούρησης.’ Επί επιμονής ή επιδείνωσης των συμπτωμάτων, παρά την φυσιoλογική τιμή του CA125 και τον αρνητικό υπέρηχο συνιστάται περαιτέρω διερεύνηση.
Ποιες είναι οι φυσιολογικές τιμές του ca 125;
Φυσιολογικά επίπεδα < 35IU/ml.
Οι εξετάσεις μου έδειξαν αυξημένα επίπεδα ca 125 , έχω καρκίνο στην ωοθήκη;
Οι μετρήσεις του ca 125 στον ορό, είναι το ευρύτερα χρησιμοποιούμενο τεστ στην ανίχνευση του ωοθηκικού καρκίνου. Η εμμηνορρυσία και άλλες καλοήθεις καταστάσεις όπως η ενδομητρίωση, τα ινομυώματα, η πυελική φλεγμονώδης νόσος και ηπατικές παθήσεις μπορούν επίσης να συχετιστούν με αυξημένες συγκεντρώσεις ca 125. Μπορεί επίσης να είναι αυξημένο σε γυναίκες με ασκίτη, περικαρδιακό ή πλευριτικό υγρό και σε γυναίκες που υπεβληθησαν πρόσφατα σε λαπαροτομία.
Περίπου το 80% των ασθενών με προχωρημένη νόσο έχουν αυξημένο ca 125.
Υπάρχει γενετική προδιάθεση;
Aν υπάρχει ατομικό ή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου (πχ υποψία για σύνδρομο Lynch, BRCA), οι γυναίκες πρέπει να απευθυνθούν σε υπηρεσίες καρκινογενετικής-γονιδιακού ελέγχου. Ασθενείς που έχουν ατομικό ιστορικό καρκίνο μαστού ή συγγενή με καρκίνο μαστού ή συγγενή με καρκίνο μαστού και Manchester score>15 πρέπει να απευθυνθούν σε κέντρο γενετικής για έλεγχο BRCA.
Περίπου 10-15% όλων των επιθηλιακών καρκίνων ωοθήκης σχετίζονται με μεταλλάξεις του BRCA1 και 2.Αναφέρεται ότι πάνω από 40% όλων των γυναικών που έχουν ταυτοποιηθεί ως θετικές για BRCA1/2 μεταλλάξεις δεν έχουν σημαντικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου. Γυναίκες με high grade ορώδεις και ενδομητριοειδείς ιστολογικούς τύπους σχετίζονατι με αυξημένα ποσοστά BRCA μεταλλάξεων.
Τι περιλαμβάνει η διαγνωστική προσέγγιση;
-Κλινική εξέταση
-Καρκινικούς δείκτες:
CA125, ΗΕ4, CA19-9, CEA, CA 15-3
AFP+HCG (σε γυναίκες <40 ετών)
-Υπερηχογραφικό έλεγχο που περιλαμβάνει διακολπικό υπερηχογράφημα από πιστοποιημένο ακτινολόγο ή γυναικολόγο.
-Αν η πυελική μάζα είναι κλινικά ή υπερηχογραφικά απροσδιόριστης σημασίας, τότε απαιτείται περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος για να χαρακτηριστεί η μάζα (CT, MRI, τρισδιάστατο υπερηχογράφημα).
Ο καθορισμός του δείκτη rmi συνιστάται για όλες τις ασθενείς με ωοθηκική κύστη ή μάζα.
Δείκτες rmi 1 score
Yπερηχογραφικοί δείκτες 0=κανένα εύρημα
- πολύχωρη κύστη 1=μία ανωμαλία
- συμπαγείς περιοχές 3=2 ή περισσότερες ανωμαλίες
- αμφοτερόπλευρες μάζες
- ασκίτης
- ενδοπεριτοναικές εμφυτεύσεις
Εμμηνοπαυσιακό score 1=προεμμηνοπαυσιακή
3=μετεμμηνοπαυσιακή
ca 125(τιμή) u/ml
-Ασθενείς με rmi >250 θεωρούνται αυξημένου κινδύνου για καρκίνο ωοθήκης.
Πώς σταδιοποιείται;
Με βάση τη σταδιοποίηση κατά FIGO 2013. Πιο συγκεκριμένα:
ΣΤΑΔΙΟ Ι=Όγκος περιορισμένος στις ωοθήκες ή στην σάλπιγγα(ες)
ΙΑ=Όγκος περιορισμένος στη μία ωοθήκη (ακέραιη κάψα) ή σάλπιγγα, χωρίς διήθηση της επιφάνειας της ωοθήκης ή της σάλπιγγας, χωρίς κακοήθη κύτταρα στο ασκιτικό υγρό ή στο έκπλυμα περιτοναίου. (Τ1α,Ν0,Μ0)
ΙΒ=Όγκος περιορισμένος και στις δύο ωοθήκες (ακέραιη κάψα) ή σάλπιγγες, χωρίς διήθηση της επιφάνειας της ωοθήκης ή της σάλπιγγας, χωρίς κακοήθη κύτταρα στο ασκιτικό υγρό ή στο έκπλυμα περιτοναίου. (Τ1Β,Ν0,Μ0)
ΙC=Όγκος περιορισμένος στη μία ή και στις δύο σάλπιγγες ή ωοθήκες , με κάποιο από τα παρακάτω
IC1=Χειρουργική διασπορά (T1c1,N0.M0)
IC2=Ραγείσα κάψα προ χειρουργείου ή όγκος που διηθεί την επιφάνεια της ωοθήκης ή της σάλπιγγας. (T1c2,N0,M0)
IC3=Κακοήθη κύτταρα στο ασκιτικό ύγρό ή στο έκπλυμα περιτοναίου. (T1c3,N0,M0)
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙ=Όγκος της μίας ή και των δύο ωοθηκών ή σαλπίγγων με πυελική επέκταση ή πρωτοπαθές καρκίνωμα περιτοναίου. (Τ2,Ν0,Μ0)
ΙΙα=Επέκταση και/ή εμφυτεύσεις στην μήτρα και/ή στις σάλπιγγες και/ή στις ωοθήκες. (Τ2α,Ν0,Μ0)
ΙΙβ=Επέκταση σε άλλους πυελικούς ,ενδοπεριτοναικούς ιστούς. (Τ2β,Ν0,Μ0)
ΣΤΑΔΙΟ ΙΙΙ=Όγκος της μίας ή και των δύο ωοθηκών ή σαλπίγγων ή πρωτοπαθές καρκίνωμα περιτοναίου, με κυτταρολογικά ή ιστολογικά επιβεβαιωμένη διασπορά στο περιτόναιο εκτός της πυέλου και/ή μετάσταση σε οπισθοπεριτοναικούς λεμφαδένες. (Τ1/2,Ν1,Μ0)
ΙΙΙΑ1=Μόνο μετάσταση σε οπισθοπεριτοναικούς λεμφαδένες (κυτταρολογικά ή ιστολογικά επιβεβαιωμένη)
ΙΙΙΑ1(i)=Μετάσταση μεγίστης διαμέτρου μέχρι και 10 χιλιοστά
ΙΙΙΑ1(ii)=Μετάσταση μεγίστης διαμέτρου μεγαλύτερη των 10 χιλιοστών
ΙΙΙΑ2=Μικροσκοπική εξωπυελική περιτοναική συμμετοχή με ή χωρίς θετικούς οπισθοπεριτοναικούς λεμφαδένες.(Τ3α2-Ν0/Ν1,Μ0)
ΙΙΙΒ=Μακροσκοπική περιτοναική μετάσταση ,εκτός της πυέλου, μεγίστης διαμέτρου εώς και 2 εκ., με ή χωρίς μετάσταση στους οπισθοπεριτοναικούς λεμφαδένες
ΙΙΙC=Μακροσκοπική περιτοναική μετάσταση εκτός της πυέλου μεγίστης διαμέτρου μεγαλύτερης των 2 εκ, με ή χωρίς μετάσταση σε οπισθοπεριτοναικούς λεμφαδένες((περιλαμβάνεται η επέκταση του όγκου στην κάψα του ήπατος ή του σπληνός, χωρίς παρεγχυματική συμμετοχή των οργάνων) (Τ3c-Ν0/Ν1,Μ0)
ΣΤΑΔΙΟ IV=Απομακρυσμένες μεταστάσεις ,εξαιρουμένων των περιτοναικών μεταστάσεων.
IVA=Θετική κυτταρολογία πλευριτικού υγρού.
IVB=Παρεγχυματικές μεταστάσεις και μεταστάσεις σε εξωκοιλιακά όργανα (συμπεριλαμβανομένου βουβωνικών λεμφαδένων και λεμφαδένων εκτός της κοιλιακής κοιλότητας)
Πώς αντιμετωπίζεται ;
Η παρούσα αντιμετώπιση για τις νεοδιαγνωσθείσες περιπτώσεις καρκίνου ωοθήκης περιλαμβάνει ένα συνδυασμό κυτταρομειωτικού χειρουργείου από εξειδικευμένο γυναικολόγο ογκολόγο και πλατινο-βασιζόμενης χημειοθεραπείας. Εάν πραγματοποιηθεί χειρουργείο, για γυναίκες με ωοθηκικό καρκίνο, είτε πριν τη χημειοθεραπεία είτε μετά τη νεο-επικουρική χημειοθεραπεία, ο στόχος πρέπει να είναι η πλήρης εξαίρεση της μακροσκοπικής νόσου.
Τι περιλαμβάνει το χειρουργείο;
Η διάγνωση πραγματοποιείται κατά την σταδιοποιητική λαπαροτομία υπό άμεση όραση, μέσω κάθετης τομής.
Το χειρουργείο πρέπει να περιλαμβάνει τα ακόλουθα
-Λήψη εκπλύματος περιτοναίου ή ασκιτικού υγρού προς κυτταρολογική εξέταση.
-ψηλάφηση των οργάνων της πυέλου και της άνω κοιλιας, συμπεριλαμβανομένου του ήπατος, διαφράγματος, παρακολικών αυλάκων, λεπτού εντέρου, πυελικών και παρααορτικών λεμφαδένων.
-επισκόπηση (και βιοψία αν είναι απαραίτητο) των περιτοναικών επιφανειών, συμπεριλαμβανομένου ύποπτων περιοχών αλλά και υγιούς ιστού, βιοψία ύποπτων μαζών ή συμφύσεων.
-Επιπλεκτομή
-Βιοψία ή αφαίρεση πυελικών ή/και παρααορτικών λεμφαδένων.
-Το ριζικό χειρουργείο είναι υψίστης σημασίας στον επιθηλιακό καρκίνο της ωοθήκης. Η αμφοτερόπλευρη εξαρτηματεκτομή με κοιλιακή ολική υστερεκτομή και επιπλεκτομή ενδείκνυται.
-σκωληκοειδεκτομή για βλεννώδεις όγκους.
-περιτονεκτομή ή/και αφαίρεση νόσου εκ του διαφράγματος αν αυτό κριθεί απαραίτητο
Στόχος του χειρουργείου είναι η εξαίρεση όλης της μακροσκοπικά ορατής νόσου, ενώ απαραίτητη είναι η καταγραφή της παραμένουσας νόσου στο τέλος του χειρουργείου.
Τι μπορεί να περιλαμβάνει η υπερ-ριζική αντιμετώπιση καρκίνου της ωοθήκης προχωρημένου σταδίου;
Ο ωοθηκικός καρκίνος διασπείρεται διαμέσω της περιτοναικής κοιλότητας και συχνά είναι πολύ προχωρημένος κατά τη διάγνωση. Ο στόχος του υπερ-ριζικού χειρουργείου είναι η εξαίρεση όλης της μακροσκοπικά ορατής νόσου, με προοπτική τη βελτίωση της επιβίωσης συγκριτικά με το standard, λιγότερο ριζικό χειρουργείο.
Επιπρόσθετα των τεχνικών που χρησιμοποιούνται στο standard χειρουργείο, το υπερ-ριζικό χειρουργείοπεριλαμβάνει τουλάχιστονν ένα από τα ακόλουθα
-αποψίλωση του διαφράγματος
-μερική γαστρεκτομή/χολοκυστεκτομή
-εκτομή εστιών του ήπατος
-σπληνεκτομή
-πολλαπλές εκτομές εντέρου
-εκτεταμένη αποψίλωση του περιτοναίου
Το χειρουργείο αυτό πρέπει να πραγματοποιείται μόνο υπό την προυπόθεση ότι αναμένεται πλήρης εξαίρεση της μακροσκοπικά ορατής νόσου και αφού γίνει έλεγχος της νόσου στο μεσεντέριο.
-το υπέρ-ριζικό χειρουργείο για προχωρημένο καρκίνο ωοθήκης πρέπει να πραγματοποιηθεί με τη συνεργασία εξειδικευμένων γυναικολόγων ογκολόγων με σημαντική εκπαιδευση σε τόσο εκτεταμένα χειρουργεία.
-το χειρουργείο πρέπει να πραγματοποιείται σε συγκεκριμένα ιδρύματα, όπου συχνά πραγματοποιούνται τέτοιου είδους επεμβάσεις.
Ποιος ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής;
Ο ρόλος της λεμφαδενεκτομής στον ωοθηκικό καρκίνο είναι ασαφής. Αν και από μόνη της δεν επηρεάζει την επιβίωση, υπάρχουν ομάδες ασθενών που μπορούν να αποφύγουν τη χημειοθεραπεία εάν οι λεμφαδένες είναι αρνητικοί μετά από επέμβαση βέλτιστης χειρουργικής σταδιοποίησης. Επιπλέον η γνώση του λεμφαδενικού status μπορεί να επηρεάσει τον τύπο της χημειοθεραπείας που πρέπει να χορηγηθεί.
Η πυελική και παρααορτκή λεμφαδενεκτομή είναι μέρος της πλήρους χειρουργικής σταδιοποίησης για ορώδεις, ενδομητριοειδείς και διαυγοκυτταρικούς ιστολογυκούς υπότυπους. Για βλεννώδεις όγκους, η επίπτωση λεμφαδενικής μετάστασης για όγκους περιορισμένους στην ωοθήκη είναι εξαιρετικά μικρή.
Ποιος ο ρόλος της ταχείας βιοψίας διεγχειρητικά;
Διεγχειρητικά η κακοήθης νόσος μπορεί να είναι ορατή από την εμφάνιση και το μοτίβο διασποράς της νόσου. Παρα ταύτα, η διάγνωση μπορεί να μην είναι προφανής όταν ο προεγχειρητικός έλεγχος έχει αποκαλύψει ένα μεικτής υφής κυστικό μορφωμα ωοθήκης χωρίς μακροσκοπικά ορατή μεταστατική νόσο, ή όπου μία μακροσκοπικά ύποπτη μάζα αναγνωρίζεται και η φύση της μπορεί να αλλάξει μετά το πέρας του χειρουργείου (πχ χειρουργεία διατήρησης γονιμότητας). Η χρησιμότητα της ταχείας βιοψίας διεγχειρητικά έγκειται στο ότι μπορεί να αναγνωρίσει την κακοήθη νόσο και να μειώσει έτσι την ανάγκη επανεισαγωγής στο χειρουργείο για δεύτερη σταδιοποιητική επέμβαση. Παρα ταύτα η τεχνική αυτή έχει τους περιορισμούς της και μπορεί να μην μπορεί με ακρίβεια να διαφοροδιαγνώσει τους οριακής κακοήθειας όγκους από την καλοήθη νόσο και είναι ακόμη πιο δύσκολο να αναγνωρίσει τους βλεννώδεις όγκους.
Τι περιλαμβάνει ένα χειρουργείο διατήρησης της γονιμότητας;
Ορισμένες νέες ασθενείς με επιθηλιακό καρκίνο ωοθήκης επιθυμούν να διατηρήσουν τη γονιμότητα τους. Το χειρουργείο περιλαμβάνει πλήρη σταδιοποίηση προς εκτίμηση της έκτασης της νόσου, χωρίς όμως να πραγματοποιείται ολική υστερεκτομή και ετερόπλευρη εξαρτηματεκτομή αν η έτερη ωοθήκη είναι μακροσκοπικά φυσιολογική.Υπό αυτές τις συνθήκες οι πιθανότητες υποτροπής για τις ασθενεις αυτές αυτές είναι υψηλότερη απ’ότι με το κλασσικό ριζικό χειρουργείο και το ρίσκο αυτό πρέπει οπωσδήποτε να έχει γνωστοποιηθεί στην ασθενή.
Το χειρουργείο διατήρησης της γονιμότητας είναι πολύ περισσότερο κατάλληλο για ασθενείς με όγκους εκ γεννητικών κυττάρων και όγκους οριακής κακοήθειας.
Κριτήρια χειρουργείου διαήρησης γονιμότητας
– ξεκάθαρο στάδιο Ια μετά από επέμβαση βέλτιστης χειρουργικής σταδιοποίησης.
-επιθυμητός ιστοπαθολογικός υπότυπος
-αρνητική κυτταρολογική εκπλύματος περιτοναίου
-χωρίς διηθητικά στοιχεία στην κάψα του όγκου
-χωρίς λεμφαδενική συμμετοχή
Σε ποιο χρονικό σημείο μετά τη χορήγηση χημειοθεραπείας μπορεί να πραγματοποιηθεί ένα χειρουργείο ογκομείωσης;
Ορισμένες ασθενείς μπορεί να παρουσιαστούν με πτωχό perfomance status κατά τη διάγνωση ή να εμφανίζουν ενδείξεις νόσου σταδίου ΙV ή με εκτεταμένη νόσο στην άνω κοιλιά. Αυτές οι γυναίκες μπορούν να λάβουν νεοεπικουρική χημειοθεραπεία και μετά από το πέρας 3 εώς 6 κύκλων μπορεί να παρουσιάσουν ενδείξεις ανταπόκρισης στη θεραπεία (πτώση τιμών ca 125 και απεικονιστική ανταπόκριση). Σε αυτές τις γυναίκες μπορεί να συζητηθεί το ενδεχόμενο χειρουργείου μετά τη χημειοθεραπεία. Ενδιάμεση κυτταρομείωση ορίζεται ως η χειρουργική επέμβαση που πραγματοποιείται σε γυναίκες όπου το μέγεθος του όγκου έχει ελαττωθεί μετά από 3-4 συνεδρίες χημειοθεραπείας. Οι γυναίκες αυτές πρέπει να έχουν παρουσιασει ενδείξεις ανταπόκρισης στη χημειοθεραπεία (πτώση ca 125 και απεικονιστικά).
Τι είναι προτιμότερο να ξεκινήσω χημειοθεραπεία και να ακολουθήσει το χειρουργείο ή το αντίθετο;
Ο στόχος του χειρουργείου είναι η εξαίρεση όλης της μακροσκοπικά ορατής νόσου. Οι ασθενείς με τις βέλτιστες πιθανότητες επιβίωσης είναι αυτές στις οποίες δεν παραμένει μακροσκοπικά ορατή νόσος μετά το χειρουργείο. Παρα ταύτα στην προχωρημένη νόσο υπάρχουν ενδείξεις πως η νεοεπικουρική χημειοθεραπεία παρέχει ανταπόκριση τέτοια που ελαττώνει τη θνησιμότητα του επακόλουθου κυτταρομειωτικού χειρουργείου. Η χρηση τομή για το κέρδος από το πρωταρχικό κυτταρομειωτικό χειρουργείο ή από την νεοεπικουρικη χημειοθεραπεία δεν έχει ακόμη εξακριβωθεί. Κάθε ασθενής πρέπει να συζητάται ατομικά στο ογκολογικό συμβούλιο.
Τι περιλαμβάνει η προ-χημειοθεραπευτική διερεύνηση;
-καταγραφή παραμένουσας νόσου (Sugarbaker’s PCI)
-μετεγχειρητική αξονική θώρακος, άνω κοιλίας, πυέλου
-καρκινικοί δείκτες (ca 125, HE4, ca 19-9 εάν ήταν αυξημένοι κατά τη διάγνωση)
-γενική αίματος, ουρία και ηλεκτρολύτες, ηπατικές δοκιμασίες, αλβουμίνη
-υπολογισμός GFR για ασθενείς που λαμβάνουν πλατινοβασιζόμενη χημειοθεραπεία
-υπολογισμός επιφάνειας σώματος
-παρόν performance status
‘Oλες οι ασθενείς απαιτούν βασικό απεικονιστικό έλεγχο (αξονική θώρακος, άνω κοιλίας, πυέλου) εντός των 4 εβδομάδων έναρξης της συστηματικής θεραπείας.
Η μέτρηση των καρκινικών δεικτών πρέπει να πραγματοποιείται πριν την έναρξη του πρώτου κύκλου της θεραπείας και σε κάθε κύκλο.
Επανάληψη απεικόνισης μετά από 3 και 6 κύκλους θεραπείας. Για ασθενείς που λαμβάνουν επικουρική χημειοθεραπεία η απεικόνιση μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από 6 κύκλους, αν δεν υπάρχει μετρήσιμη νόσος στη βασική απεικόνιση.
Που μπορώ να βρώ περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τον καρκίνο ωοθηκών;
https://www.esmo.org/content/download/51138/948622/file/ESMO-ACF-Greek-Ovarian-Cancer-Guide-for-Patients.pdf
