Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος του τραχήλου της μήτρας;
Παγκοσμίως ο καρκίνος του τράχηλου της μήτρας είναι ο πιο συχνός γυναικολογικός καρκίνος και ο 3ος πιο συχνός καρκίνος στις γυναίκες, αντιπροσωπεύοντας το 9% όλων των καρκίνων στις γυναίκες. Το 2008 υπήρχαν 530000 νεες περιπτώσεις και περισσότεροι από 273000 θάνατοι , κυρίως στις αναπτυσσόμενες χώρες. Στο Ηνωμένο Βασίλειο η συχνότητα έχει μειωθεί σημαντικά με την εισαγωγή της εξέτασης ρουτίνας .Το 2010 υπήρχαν 2851 νέες διαγνωσμένες περιπτώσεις , με υψηλό κίνδυνο επιβίωσης 1 στις 134 γυναίκες ,με 972 θανάτους από καρκίνο του τραχήλου. Τα συνολικά ποσοστά επιβίωσης στην Αγγλία στη διάρκεια 2005-2009 ήταν 84% στο 1 έτος και 67% στα 5 έτη.
Ο καρκίνος του τραχήλου έχει την υψηλότερη επίπτωση σε γυναίκες ηλικίας 30-35 ετών, με περισσότερες από 60% των περιπτώσεων να προσβάλουν γυναίκες κάτω των 50 ετών. Ενώ τα ποσοστά επιβίωσης για γυναίκες ηλικίας 25-34 ετών μειώνονται κατά 34% μεταξύ 1985-87 και 2000-02, τα ποσοστά εχουν αυξηθεί κατά 60% σ’αυτήν την ηλικιακή ομάδα.
Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου;
Οι παράγοντες κινδύνου για το καρκίνο του τραχήλου περιλαμβάνουν τη λοίμωξη από τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) το κάπνισμα και την κοινωνικοοικονομική κατάσταση.
Πότε γίνεται ο εμβολιασμός στα κορίτσια;
Ένα εθνικό πρόγραμμα του τραχήλου της μήτρας έχει πλήρως τεκμηριωθεί και ελεγχθεί. Ο εμβολιασμός για HPV, προτείνεται σε όλα τα κορίτσια ηλικίας 12+ ετών , τα οποία θα μειώσουν τον κίνδυνο διηθητικού καρκίνου του τραχήλου της μήτρας.
Πώς διαγιγνώσκεται;
- Παθολογικό τραχηλικό επίχρισμα
- Αιμορραγία μετά από σεξουαλική επαφή
- Αιμορραγικό κολπικό έκκριμα
- Ανώμαλος μακροσκοπικά τράχηλος
Οι ασθενείς με συμπτώματα όπως αιμορραγία μετά από σεξουαλική επαφή, αιμορραγία μεταξύ των περιόδων, μετεμμηνοπαυσιακή κολπική αιμόρροια ή πολύ αιμορραγικό κολπικό έκκριμα με ή χωρίς ύποπτο τράχηλο και ανεξαρτήτως αποτελέσματος τεστ Παπανικολάου θα πρέπει να παραπέμπονται στο γυναικολόγο για περαιτέρω διερεύνηση η οποία μπορεί να περιλαμβάνει κολποσκόπηση ή εξέταση ύπο αναισθησία (ΕΥΑ), με βιοψίες τραχήλου και ενδομητρίου. Η μονάδα κολποσκόπησης εκτιμά και αποστέλλει κυταρρολογικές και ιστολογικές βιοψίες.
- Η ενδοεπιθηλιακή πλακώδης και αδενική νεοπλασία , μπορούν να αντιμετωπισθούν με τοπική εκτομή υπό κολποσκόπηση.
- Το διηθητικό καρκίνωμα θα πρέπει να αναφέρεται σε ογκολογικό κέντρο.
- Οι ασθενείς με προχωρημένη νόσο , μπορούν αρχικά να απευθυνθούν σε ουρολόγο ή γενικό χειρουργό για την αντιμετώπιση της απόφραξης του ουρητήρα ή τις επιπλοκές του εντέρου. Αυτές οι ασθενείς πρέπει να απευθύνονται στη Γυναικολογική Ογκολογική Ομάδα για περαιτέρω αντιμετώπιση.
Πώς σταδιοποιείται;
FIGO 2009
Στάδιο Ι : ο καρκίνος περιορίζεται στον τράχηλο (δεν αξιολογείται επέκταση στο σώμα)
ΙΑ: διηθητικό καρκίνωμα το οποίο διαγιγνώσκεται μόνο μικροσκοπικά , με βάθος <5mm και έκταση <7mm
- ïIA1: διήθηση του στρώματος <3mm και έκταση <7mm
- ïΙΑ2: διήθηση του στρώματος >3mm αλλα <5mm και έκταση <7mm
IB: Κλινικά ορατή νόσος περιορισμένη στον τράχηλο ή προκλινικοί καρκίνοι μεγαλύτεροι του ΙΑ
- ïΙΒ1:Κλινικά ορατή νόσος <4cm
- ïIB2:Κλινικά ορατή νόσος >4cm
Στάδιο ΙΙ :Ο καρκίνος διηθεί πέραν της μήτρας , άλλα όχι μέχρι το πυελικό τοίχωμα ή το κατώτερο τριτημόριο του κόλπου
ΙΙΑ : χωρίς διήθηση του παραμητρίου
- ïΙΙΑ1:Κλινικά ορατή νόσος <4cm
- ïIIA2:Κλινικά ορατή νόσος >4cm
IIB: με εμφανή διήθηση παραμητρίου
Στάδιο ΙΙΙ : O όγκος εκτείνεται στο πυελικό τοίχωμα ή συμμετέχει το κατώτερο τριτημόριο του κόλπου ή/ και υδρονέφρωση ή νεφρική σιγή
ΙΙΙΑ : O όγκος περιλαμβάνει το κατώτερο τριτημόριο του κόλπου χωρίς επέκταση μέχρι το πυελικό τοίχωμα
ΙΙΙΒ: Eπέκταση μέχρι το πυελικό τοίχωμα ή/και υδρονέφρωση ή νεφρική σιγή
Στάδιο IV :Eπέκταση πέραν της πυέλου ή επέκταση (ιστολογικά επιβεβαιωμένη ) του βλεννογόνου της ουροδόχου κύστης ή του εντέρου (πομφολυγώδες οίδημα δεν επιτρέπει σε ενα περιστατικό να χαρακτηριστεί σταδίου IV
IVA :Επέκταση σε παραπλήσια όργανα
IVB: Επέκταση σε απομακρυσμένα όργανα
Τι περιλαμβάνει η διερεύνηση;
Εξέταση υπό αναισθησία
- ïεπισκόπηση/ ψηλάφηση όγκου
- ïβιοψίες
- ïεπί υποψίας σταδίου ΙΑ θα πρέπει να εκτελείται κωνοειδής εκτομή
- ïκυστεοσκόπηση +/- βιοψίες κύστης
- ïορθοσιγμοειδοσκόπηση εάν ενδείκνυται
- ïαπόξεση ενδοτραχήλου και υστεροσκόπηση ενδεχομένως να μην είναι δυνατα σε πιο προχωρημένη νόσο
Αιματολογικές εξετάσεις
- ïΓεν. Αίματος
- ïουρία, κρεατινίνη,ηλεκτρολύτες
- ïηπατικά ένζυμα
- ïΗΙV
Ακτινολογικές εξετάσεις
Παρότι δε συμπεριλαμβάνεται προς το παρόν στη σταδιοποίηση κατά FIGO η απεικόνιση διαδραματίζει εναν κρίσιμο ρόλο στην αξιολόγηση της έκτασης της νόσου και στην απόφαση των βέλτιστων θεραπευτικών χειρισμών
- ïMRI πυέλου και κοιλιακής χώρας
- ïCT Θώρακος και κοιλιακής χώρας (εφόσον δε συμπεριλαμβάνεται στην MRI)
PET scan (αντί για CT) για τοπικά προχωρημένη νόσο για εκτίμηση έκτασης λεμφαδενικής διασποράς και βέλτιστο σχεδιασμό
Πώς αντιμετωπίζεται;
Η βέλτιστη θεραπεία του καρκίνου του τραχήλου της μήτρας εξαρτάται από το στάδιο, το μέγεθος της νόσου, την επέκταση σε λεμφαδένες και τη γενική κατάσταση της ασθενούς. Μπορεί να συμπεριλαμβάνει χειρουργείο, ΑΚΘ και ΧΜΘ .Δεν προσφέρεται πλεονέκτημα στην επιβίωση απο συνδιασμό χειρουργείου και ΑΚΘ , αλλά μεγαλύτερη νοσηρότητα.
Παρότι το χειρουργείο προτιμάται για πρώιμη νόσο, η ΑΚΘ είναι η θεραπεία εκλογής όταν υπάρχει διήθηση παραμητρίου ή συμμετοχή λεμφαδένων που τονίζει την ανάγκη για βέλτιστη απεικόνιση και αξιολόγηση της νόσου κατα τη διάγνωση της.
Μικροδιήθηση
Η διάγνωση νόσου σταδίου ΙΑ1 ή ΙΑ2 είναι δυνατή μόνο μετά απο κωνοειδή εκτομή με ελέυθερα όρια ή σε παρασκεύασμα τραχηλεκτομής ή υστερεκτομής
Εάν διηθούνται τα όρια της κωνοειδούς εκτομής τότε θα πρέπει να εκτελείται δεύτερη κωνοειδής εκτομή ή η ασθενής θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως σταδίου ΙΒ
Στάδιο ΙΑ1
- ïεαν η ασθενής επιθυμεί διατήρηση αναπαραγωγικής ικανότητας: κωνοειδής εκτομή
- ïεαν η ασθενής έχει ολοκληρώσει το αναπαραγωγικό της έργο: ολική/κολπική υστερεκτομή
Σταδιο ΙΑ2
- ïΤροποποιημένη ριζική υστερεκτομή και ΠΛΚ
- ïεαν δεν υπάρχει διήθηση λεμφαδένων στη βιοψία, να ληφθεί υπόψιν η δυνατότητα εξωπεριτοναικής υστερεκτομής και ΠΛΚ
- ïΕπί επιθυμίας διατήρησης αναπαραγωγικής ικανότητας να ληφθεί υπόψιν η δυνατότητα τροποποιημένης ριζικής τραχηλεκτομή
Στάδιο ΙΒ1: διάμετρος<2 cm
- ïΡιζική υστερεκτομή και ΠΛΚ
- ïΡιζική τραχηλεκτομή και ΠΛΚ εφόσον η ασθενής επιθυμεί διατήρηση αναπαραγωγικής ικανότητας
Στάδιο ΙΒ1 και ΙΙΑ1 : όγκος <4 cm σε διάμετρο, καλά ή μέτρια διαφοροποιημένο πλακώδες καρκίνωμα χωρίς λεμφαγγειακή συμμετοχή
- ïΡιζική υστερεκτομή και ΠΛΚ (και άμφω ωοθηκεκτομή εαν >45 ετών)
Σταδιο ΙΒ1 και ΙΙΑ1 : όγκος <4 cm σε διάμετρο, ελάχιστα διαφοροποιημένο καρκίνωμα και/ ή λεμφαγγειακή συμμετοχή
- ïΡιζικη υστερεκτομή και ΠΛΚ ή ριζική ΑΚΘ και ταυτόχρονη ΧΜΘ
Σταδιο ΙΒ1 και ΙΙΑ1 : όγκος >4 cm σε διάμετρο, ελάχιστα διαφοροποιημένο καρκίνωμα και/ ή λεμφαγγειακή συμμετοχή
- ïριζική ΑΚΘ και ταυτόχρονη ΧΜΘ
Ακατάλληλή για ριζικό χειρουργείο.
- ï ΑΚΘ και ΧΜΘ πρώτης γραμμής εκτος εαν συνυπάρχει επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, perfomance status <2, σημαντική συννοσηρότητα
Σταδιο ΙΙΒ-ΙVA και συμμετοχή λεμφαδένων
- ïΑΚΘ και ΧΜΘ πρώτης γραμμής εκτος εαν συνυπάρχει επηρεασμένη νεφρική λειτουργία, perfomance status <2, σημαντική συννοσηρότητα
- ïΑδενοκαρκίνωμα του τραχήλου θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ανάλογα το στάδιο παρόμοια με το πλακώδες καρκίνωμα του τραχήλου
Τι περιλαμβάνει η ριζική υστερεκτομή και ο πυελικός λεμφαδενικός καθαρισμός;
Περιλαμβάνει αφαίρεση της μήτρας και των παρακείμενων παραμητρικών και παρακολπικών ιστών. Οι σύνδεσμοι του Mackenrodt και οι ιερομητρικοί σύνδεσμοι θυσιάζονται σε βαθμό ανάλογα με την ριζικότητα της επέμβασης.Επιπρόσθετα αφαιρείται το άνω τριτημόριο του κόλπου.
Εκτελείται ΠΛΚ άμφω. Η λεμφαδενεκτομή μπορεί να εκτελείται πρώτη και κάθε ύποπτος λεμφαδένας να αποστέλλεται προς ταχεία βιοψία. Εάν αποβεί θετική εγκαταλείπεται το χειρουργείο και εκτελείται ΧΜΘ και ΑΚΘ ώς βέλτιστη θεραπεία.
Διατήρηση των ωοθηκών συζητάται με την ασθενή σε προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες.
Πότε μπορεί να πραγματοποιηθεί μία ριζική τραχηλεκτομή;
Ριζική τραχηλεκτομή και ΠΛΚ
Περιλαμβάνει εκτομή του τραχήλου και ενός εκατοστού κολπικού κολοβώματος και εξωπεριτοναικός ΠΛΚ
Ενδείξεις
Αντιμετώπιση της νόσου σε ασθενή ή νόσο με συγκεκριμένα χαρακτηριστικά
- ïΈντονη επιθυμία για κύηση χωρίς αντένδειξεις για επαρκή γονιμότητα και κατανόηση ότι θα είναι απαραίτητη η ΚΤ
- ïηλικία ικανοποιητική για να υποστηρίξει κύηση (κατα προτίμηση <40 ετών)
- ïσυμμόρφωση για εντατικό follow up
- ïσυμμόρφωση για ολική υστερεκτομή με το πέρας του αναπαραγωγικού έργου
- ïστάδιο ΙΑ1 με λεμφαγγειακή διήθηση
- ïστάδιο ΙΑ2
- ïμέχρι στάδιο ΙΒ1 εφόσον ο τράχηλος είναι μικρότερος των 2cm
Πώς αντιμετωπίζεται χειρουργικά μία υποτροπή της νόσου;
Προσεκτικά επιλεγμένες γυναίκες, μπορεί να υποβληθούν σε πυελική εξεντέρωση με θεραπευτικό σκοπό για κεντρική τοπική υποτροπή κακοήθειας μήτρας όπου έχει ήδη χρησιμοποιηθεί ΑΚΘ.
Απουσία υποτροπής νόσου, εξεντερώσεις έχουν χρησιμοποιηθεί σε σπάνιες περιπτώσεις για μετακτινική νέκρωση, όπου θα μπορούσαν να προσφέρουν βελτίωση της ποιότητας ζωής της ασθενούς.
Χειρουργεία εξεντέρωσης μπορεί να αφορούν πρόσθια , οπίσθια ή ολική εξεντέρωση. Θα μπορούσαν επίσης να είναι άνωθεν ή κάτωθεν του ανελκτήρος μυός ανάλογα με την κατανομή της νόσου.
Θα πρέπει να εφαρμόζεται προσέγγιση με ενεργό συμμετοχή ουρολόγων και γενικών χειρουργών για την αντιμετώπιση των ασθενών αυτών.
Απεικόνιση με MRI ή PET-CT scan θα πρέπει να διενεργείται πριν από κάποιο χειρουργείο εξεντέρωσης ή ριζικής ΑΚΘ για υποτροπή νόσου
Τι περιλαμβάνει το follow-up μετεγχειρητικά;
Θα πρέπει να επανεξετάζονται 2-3 εβδομάδες μετεγχειρητικά για τα αποτελέσματα και να συζητηθεί εάν χρειάζεται κάποια επικουρική θεραπεία
Εαν το χειρουργείο είναι η μόνη θεραπεία οι ασθενείς θα πρέπει να επανεξετάζονται με κυτταρολογικές του κολοβώματος ή του τραχήλου
- ïκαθε 3 μήνες το 1ο έτος
- ïκαθε 4-6 μήνες το 2 έτος
- ïετησίως για 5 έτη
Απεικόνιση με MRI θα πρέπει να διενεργείται στους 6,12,24 μήνες μετα την τραχηλεκτομή
Aσθενείς που υποβάλλονται σε ΑΚΘ
θα πρέπει να επανεξετάζονται 4-6 εβδομάδες μετά το πέρας της θεραπείας. Το τυπικό πρόγραμμα follow up έχει ως εξης:
- ïκαθε 3 μήνες το 1ο έτος
- ïκαθε 3-4 μήνες το 2 έτος
- ïκαθε 6 μήνες για τα έτη 3-5
Aπεικόνιση
- ïMRI τους μήνες 3,12,24
- ïPET CT στους 3 μήνες για να αξιολογηθεί η μεταβολική απάντηση ειδικά μετά απο ευρήματα στη μαγνητική.
Η κυτταρολογική δεν έχει κάποιο ρόλο στον τακτικό έλεγχο μετά την ΑΚΘ
Που θα βρω περισσότερες πληροφορίες;
http://www.esmo.org/Guidelines/Gynaecological-Cancers/Cervical-Cancer
