Χρήστος Ιαβάτσο MD, MSc, PhD, ESGO
Γυναικολόγος Ογκολόγος
Διδάκτωρ Ιατρικής Σχολής Αθηνών
Επιμελητής Α’ Γ.Α.Ν.Π. ΜΕΤΑΞΑ, Πειραιάς
Τι είναι το μεταβολικό σύνδρομο;
Το μεταβολικό σύνδρομο είναι ένας συνδυασμός παραγόντων κινδύνου, συμπεριλαμβανομένης της κοιλιακής παχυσαρκίας, της δυσλιπιδαιμίας, της δυσανεξίας στη γλυκόζη και της υπέρτασης. Η ομαδοποίηση αυτών των χαρακτηριστικών σε μια ενιαία οντότητα παρέχει στους κλινικούς ιατρούς ένα εργαλείο βάσει του οποίου μπορούν να αναγνωρίσουν ένα σημαντικό τμήμα του πληθυσμού με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης σακχαρώδη διαβήτη καθώς και αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Το μεταβολικό σύνδρομο εκτιμάται ότι ανευρίσκεται σε 47 εκατομμύρια κατοίκους των ΗΠΑ με παρόμοια ηλικιακή προσαρμογή στον άνδρα (24%) και στις γυναίκες (23%). Η παχυσαρκία αποτελεί σημαντικό χαρακτηριστικό του μεταβολικού συνδρόμου.
Ποια είναι η συχνότητα της παχυσαρκίας;
Η συχνότητα της παχυσαρκίας στο Δυτικό κόσμο αυξάνεται σταθερά και πλέον θεωρείται ενδημική με σημαντικές επιπτώσεις στην υγεία. Σήμερα, περίπου το 68% των Αμερικανών ενηλίκων εκτιμάται ότι είναι υπέρβαροι ή παχύσαρκοι σε σύγκριση με το 44% του 1960. Η κατηγοριοποίηση του βάρους ενός ατόμου είναι η μέτρηση του δείκτη μάζας σώματος (ΔΜΣ), που είναι ένας δείκτης βάρους προς το ύψος του ατόμου (kg/m2). Υπέρβαρος ορίζεται αυτός με ΔΜΣ από 25 έως 29,9 kg/m, παχύσαρκος ορίζεται αυτός με ΔΜΣ από 30 έως 39.9 kg/m2, και από νοσηρή παχυσαρκία πάσχει αυτός με ΔΜΣ από 40 kg/m ή περισσότερο. Περίπου το 34% των Αμερικανών ενηλίκων είναι παχύσαρκοι με ΔΜΣ 30 kg/m2 ή περισσότερο και περίπου το 5,7% πάσχει από νοσηρή παχυσαρκία με ΔΜΣ 40 kg/m ή περισσότερο. Εάν οι τρέχουσες τάσεις συνεχιστούν, το 75% των ενηλίκων στις Ηνωμένες Πολιτείες αναμένεται να είναι υπέρβαροι και 41% παχύσαρκοι έως το 2025.
Ποια η συσχέτιση της παχυσαρκίας με τον καρκίνο του ενδομητρίου;
Η συσχέτιση μεταξύ της παχυσαρκίας και του καρκίνου του ενδομητρίου είναι καλά τεκμηριωμένη. Στις ανεπτυγμένες χώρες, η παχυσαρκία συμβάλλει έντονα στην αυξημένη συχνότητα καρκίνου του ενδομητρίου και μπορεί να εμφανιστεί στο 48% των γυναικών με πρώιμο στάδιο καρκίνου του ενδομητρίου. Επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι το 40% ή περισσότερο της εμφάνισης των καρκίνων του ενδομητρίου μπορεί να αποδοθεί στο αυξημένο σωματικό βάρος. Η παχυσαρκία όχι μόνο συνδέεται με την ανάπτυξη του καρκίνου του ενδομητρίου, αλλά έχει βρεθεί επίσης ότι η νοσογόνος παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο θανάτου από καρκίνο του ενδομητρίου κατά 6,25 φορές σε σύγκριση με τις γυναίκες που δεν είναι παχύσαρκες.
Πώς αντιμετώπίζεται χειρουργικά ο καρκίνος του ενδομητρίου;
Παραδοσιακά, η χειρουργική επέμβαση πραγματοποιείται μέσω ανοικτής λαπαροτομικής τομής. Η σημαντική νοσηρότητα, όπως οι επιπλοκές των τραυμάτων ειδικά σε παχύσαρκες ασθενείς, δεν είναι ασυνήθιστη και εμφανίζεται σε ποσοστό έως 43% των ασθενών. Μία ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση με τη χρήση λαπαροσκόπησης πρωτοεμφανίστηκε στις αρχές της δεκαετίας του 1990, προσφέροντας την ελπίδα των λιγότερων μετεγχειρητικών επιπλοκών και της πιο ταχείας ανάρρωσης. Τα μειονεκτήματα της είναι η αυξημένη καμπύλη εκμάθησης και οι τεχνικές δυσκολίες, ειδικά σε παχύσαρκες ασθενείς.
Ως αποτέλεσμα της συντομότερης νοσηλείας, για αρκετές ασθενείς η ολική λαπαροσκοπική υστερεκτομή είναι πιθανό να είναι πιο συμφέρουσα οικονομικά σε σύγκριση με την κοιλιακή ολική υστερεκτομή όσον αφορά το στοιχειώδες κόστος μη εμφάνισης επιπλοκών ανά ασθενή- ωστόσο, αυτό δεν ισχύει σε περιπτώσεις παχύσαρκων ασθενών με ΔΜΣ>35 εξαιτίας του υψηλού ποσοστού μετατροπής σε λαπαροτομία.
Ποιος ο ρόλος της ρομποτικής τεχνολογίας στην αντιμετώπιση παχύσαρκων ασθενών με γυναικολογικές παθήσεις;
Η ρομποτικά υποβοηθούμενη ολική υστερεκτομή είναι μία περισσότερο διαθέσιμη εναλλακτική προσέγγιση με πλεονεκτήματα τις παχύσαρκες ασθενείς και σε άλλες πολύπλοκες ασθενείς μειώνοντας την ανάγκη για μετατροπή σε λαπαροτομία. Έχει περιγραφεί στη βιβλιογραφία η επιτυχής ρομποτικά υποβοηθούμενη ολική υστερεκτομή για καρκίνο του ενδομητρίου σε συνθήκες ακραίας παχυσαρκίας (ΔΜΣ>75) με εξιτήριο της ασθενούς την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα.
Ποια τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής χειρουργικής;
Το χειρουργικό σύστημα da Vinci® με την τρισδιάστατη υψηλής ευκρίνειας απεικόνιση σε ένα σταθερό περιβάλλον, τα εργαλεία που μιμούνται τις κινήσεις του καρπού χωρίς τρόμο, τα εργαλεία με την αυξημένη επιδεξιότητα και η καλύτερη εργονομία ξεπέρασε πολλούς από τους περιορισμούς της λαπαροσκόπησης, διατηρώντας παράλληλα την ελάχιστα επεμβατική προσέγγιση. Οι παχύσαρκες γυναίκες που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο για μετεγχειρητικές επιπλοκές τραυμάτων και παρουσιάζουν σημαντικές τεχνικές προκλήσεις για τη λαπαροσκοπική προσέγγιση είναι πιο πιθανό να επωφεληθούν από τη ρομποτική χειρουργική.
Πόσο εφικτή είναι η ρομποτική αντιμετώπιση παχύσαρκων ασθενών με τη χρήση του ρομπότ DaVinci;
Πλέον μεγάλο ποσοστό παχύσαρκων γυναικών με καρκίνο του ενδομητρίου υποβάλλονται σε πλήρη σταδιοποίηση με τη χρήση της ρομποτικής, συμπεριλαμβανομένων της περιτοναϊκής έκπλυσης, της ολικής υστερεκτομής, της αμφοτερόπλευρης σαλπιγγοωοθηκεκτομής και της πυελικής λεμφαδενεκτομής. Οι ασθενείς με grade 3 ενδομητριοειδή, ορώδη θηλώδη ή διαυγοκυτταρικά αδενοκαρκινώματα, υποβάλλονται σε παρα-αορτική λεμφαδενεκτομή ως το ύψος των νεφρικών φλεβών. Οι ασθενείς επίσης υποβάλλονται σε μερική/ ολική αφαίρεση του μείζονος επιπλόου στην περίπτωση θηλώδους ορώδους αδενοκαρκινώματος.
Πόσο ασφαλής είναι η ρομποτική επέμβαση στις παχύσαρκες ασθενείς;
Η παχυσαρκία είναι μια παγκόσμια επιδημία που αναγκάζει τον αναισθησιολόγο και τον ιατρό εντατικής θεραπείας να είναι άμεσα προετοιμασμένοι για την περιεγχειρητική φροντίδα των παχύσαρκων ασθενών που υποβάλλονται σε βαριατρική ή μη βαριατρική χειρουργική επέμβαση. Οι πιο σημαντικές παθοφυσιολογικές μεταβολές των παχύσαρκων στο περιεγχειρητικό περιβάλλον είναι (1) η περιορισμένη πνευμονική λειτουργία και (2) καρδιαγγειακές συννοσηρότητες.
Ο συνδυασμός πνευμοπεριτόναιου και της απότομης θέσης Trendelenburg αυξάνει σημαντικά τη μέση αρτηριακή πίεση (ΜΑΡ) και τη συστημική αγγειακή αντίσταση (SVR). Η θέση Trendelenburg αυξάνει επίσης τον όγκο παλμού, ενώ το πνευμοπεριτόναιο μειώνει την αορτική διαμέτρο. Συνήθως, δεν παρατηρουνται σημαντικές αλλαγές στην καρδιακή παροχή ή στον όγκο παλμού. Μια πρόσφατη γερμανική μελέτη έδειξε ότι ο αριθμός των περιεγχειρητικών επιπλοκών δε διέφερε μεταξύ των ασθενών με φυσιολογικό ΔΜΣ σε σύγκριση με εκείνους με υψηλό ΔΜΣ στις γυναίκες που υποβάλλονται σε ρομποτική υστερεκτομή. Ωστόσο, μια σημαντική διαφορά στο χρόνο τοποθέτησης των γυναικών βρέθηκε μεταξύ των κανονικών και παχύσαρκων ασθενών (35 και 55 λεπτά, p<0,001). Η ρομποτική χειρουργική μπορεί να προσφέρει ιδιαίτερα πλεονεκτήματα σε παχύσαρκους ασθενείς, χωρίς μετατροπές και χωρίς επιπλοκές των τραύματων.
Για τις ρομποτικά υποβοηθούμενες γυναικολογικές επεμβάσεις, η ασθενής τοποθετείται σε ειδικό στρώμα, που συνδέεται με το κρεβάτι και τα κάτω άκρα τοποθετούνται σε θέση λιθοτομής. Όλο το άνω μέρος τυλίγεται με επένδυση αφρού και μπαίνει στο πλευρό της ασθενούς με τη χρήση ενός διπλωμένου σεντονιού. Τα στηρίγματα των ώμων καλύπτονται με αφρώδες υλικό και χρησιμοποιούνται ως πρόσθετα συστήματα ασφαλείας. Αυτό εμποδίζει την ασθενή από την ολίσθηση και αποφεύγεται η βλάβη των βραχιόνιων και ωλένιων νεύρων.
Συνίσταται η άμεση κινητοποίηση της ασθενούς και γρήγορη εκκένωση του εντέρου. Όλες οι ασθενείς ενημερώνονται προεγχειρητικά για τη προετοιμασία και την κινητοποίηση την πρώτη μετεγχειρητική ημέρα. Ο καθετήρας Foley αφαιρείται στη χειρουργική αίθουσα πριν την άφιξη στο δωμάτιο ανάρρωσης. Η σίτιση γίνεται άμεσα και η κινητοποίηση ενθαρρύνεται από την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης. Σε περίπτωση αδυναμίας ούρησης, ο καθετήρας παραμένει ή επανατοποθετείται.
Σε αναδρομικές μελέτες έχει φανεί ότι η ρομποτική χειρουργική είχε ως αποτέλεσμα μικρότερο χειρουργικό χρόνο, μειωμένη απώλεια αίματος, αυξημένο αριθμό λεμφαδένων και συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο. Οι ρομποτικές επεμβάσεις σχετίζονται με μειωμένο ποσοστό μεταγγίσεων και λιγότερες επιπλοκές, όπως τραυματισμοί ή άλλες επιπλοκές. Αυτές οι μελέτες υποστηρίζουν ότι η ρομποτική χειρουργική είναι ανώτερη και θα πρέπει να συνίσταται στη συμβουλευτική στις παχύσαρκες γυναίκες.
Συμπερασματικά, τα δεδομένα από την ομάδα παχύσαρκων ασθενών με καρκίνο του ενδομητρίου που υποβλήθηκαν σε ρομποτική χειρουργική επέμβαση προτείνουν ότι η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική με ρομποτική δεν είναι μόνο εφικτή αλλά και επωφελής για τις παχύσαρκες και νοσηρά παχύσαρκες ασθενείς με καρκίνο του ενδομητρίου. Οι παχύσαρκοι ασθενείς που υποβάλλονται σε ρομποτική επέμβαση έχουν συντομότερη παραμονή στο νοσοκομείο, λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, και λιγότερες επιπλοκές του τραύματος σε σύγκριση με τα παχύσαρκα άτομα που υποβάλλονται σε ανοικτή επέμβαση.
Ποια είναι η ως τώρα άποψη παχύσαρκων γυναικών που υπεβλήθησαν σε ρομποτική υστερεκτομή;
Σε ερωτηματολόγια που έχουν χρησιμοποιηθεί μετεγχειρητικά φαίνεται ότι οι ασθενείς έχουν παρόμοια περιεγχειρητική εμπειρία σε σχέση με τις μη παχύσαρκες γυναίκες και υπό το πρίσμα της μειωμένης νοσηρότητας και της υψηλής ικανοποίησης της ασθενούς, η ρομποτική χειρουργική θα έπρεπε να θεωρείται μια επιλογή για αυτό τον πληθυσμό ασθενών. Επί του παρόντος, οι επιλογές θεραπείας και η διαχείριση των παχύσαρκων ασθενών βασίζονται σε μεγάλο βαθμό σε γνώμη των ειδικών και όχι σε τεκμηριωμένα επιστημονικά στοιχεία. Ωστόσο, η κλινική έκβαση στους παχύσαρκους μπορεί να είναι παρόμοια με εκείνη των μη παχύσαρκων ασθενών, εφόσον υπάρχει διεπιστημονική ομάδα, εξειδικευμένη αναισθησία και μια ειδική πρόβλεψη για την φροντίδα των ασθενών αυτών στην ΜΕΘ εφόσον ενδεικνυται.
