Ακράτεια

Ακράτεια

Με τον όρο ακράτεια εννοούμε την ακούσια και συνήθως ξαφνική απώλεια ούρων. Η ακράτεια είναι μία παθολογική κατάσταση, με έντονες ωστόσω κοινωνικές προεκτάσεις. Η ακράτεια έχει αντίκτυπο στη συναισθηματική, κοινωνική και ψυχολογική ζωή των ανθρώπων, στερώντας τους πολλές φορές καθημερινές απολαύσεις. Αρκετοί δε, λόγω της έντασης του προβλήματος, οδηγούνται σταδιακά στον κοινωνικό αποκλεισμό, με συμπτώματα κατάθλιψης.

Υπολογίζεται ότι περίπου 200 εκατομμύρια άνθρωποι αντιμετωπίζουν κάποια μορφή ακράτειας, με τα ποσοστά του γυναικείου πλυθησμού ολοένα να αυξάνονται.

Για παράδειγμα, από τα 25 εκατομμύρια ενηλίκων Αμερικανών με ακράτεια ούρων το 75-80% είναι γυναίκες. Περίπου το 24% των γυναικών ηλικίας 18-44 αντιμετωπίζουν θέματα ακράτειας, ενώ το ποσοστό αυξάνεται στα 30% για γυναίκες άνω των 65 ετών.

Παρά τα δεδομένα αυτά, η πάθηση αυτή υποεκτιμάται. Κατά μέσο όρο οι γυναίκες περιμένουν 6,5 χρόνια από τη στιγμή εμφάνισης του προβλήματος μέχρι τη διάγνωση του, δηλαδή την επίσκεψη σε ουρολόγο. Ένας σημαντικός λόγος είναι η ανασφάλεια, η έλλειψη αυτοπεποίθησης, το αίσθημα ντροπής καθώς και η έλλειψη ενημέρωσης, κυρίως όσον αφορά την αποτελεσματική αντιμετώπιση του προβλήματος.

Πώς λειτουργεί το ουροποιητικό σύστημα;

Τα ούρα μεταφέρονται από τα νεφρά, μέσω των ουρητήρων, στην ουροδόχο κύστη, όπου και αποθηκεύονται προσωρινά. Η ουροδόχος κύστη υποστηρίζεται από τους μύς του πυελικού εδάφους, που περιβάλλουν την ουρήθρα, η οποία παραμένει κλειστή μέχρι την ανάγκη κένωσης της ουροδόχου κύστης από ούρα, εξασφαλίζοντας έτσι στεγανότητα και αποφυγή διαρροών. Μόλις η ουροδόχος κύστη πληρωθεί με ικανοποιητική ποσότητα ούρων, κατάλληλα ερεθίσματα μεταφέρονται στο κεντρικό νευρικό σύστημα, σηματοδοτώντας την ανάγκη για έναρξη της ούρησης. Μόλις αυτό είναι εφικτό (κατάλληλο περιβάλλον ούρησης), ο εγκέφαλος εξασφαλίζει τη χαλάρωση των μυών του πυελικού εδάφους και τη διάνοιξη της ουρήθρας ,ενώ ακολουθεί η σύσπαση του μυ που περιβάλλει την ουροδόχο κύστη (εξωστήρας), επιτρέποντας την αποβολή των ούρων. Οποιαδήποτε διαταραχή του παραπάνω μηχανισμού αποθήκευσης και αποβολής ούρων μπορεί να οδηγήσει σε ακράτεια.

Ποίοι είναι οι τύποι της ακράτειας;

Οι κυριότεροι τύποι ακράτειας, αναφορικά με τις γυναίκες, είναι:

• Ακράτεια προσπαθείας
• Επιτακτική ακράτεια
• Μεικτού τύπου ακράτεια (συνδυασμός των δυο)

Πιο συγκεκριμένα, η ακράτεια προσπαθείας είναι η ακούσια απώλεια ούρων που συμβαίνει κατά την άσκηση, την άρση βάρους, το γέλιο, το βήχα, το φτέρνισμα, τη σεξουαλική επαφή κ.α. Είναι συνήθως αποτέλεσμα της ανεπάρκειας των μυών του πυελικού εδάφους, και κατ’ επέκταση του σφιγκτηριακού μηχανισμού της ουρήθρας, με αποτέλεσμα κάθε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης να οδηγεί σε απώλεια ούρων.

Παράγοντες κινδύνου για ακράτεια προσπαθείας:

• Ηλικία
• Εγκυμοσύνη/τοκετός
• Εμμηνόπαυση/ Ορμονικοί παράγοντες
• Σωματικό βάρος/Παχυσαρκία
• Πρόπτωση/Δυσλειτουργία πυελικού εδάφους
• Συμπτώματα από το κατώτερο ουροποιητικό σύστημα
• Ιστορικό υστερεκτομής
• Φαρμακευτική αγωγή (ρυθμιστές οιστρογόνων, α-ανταγωνιστές)

H επιτακτική ακράτεια είναι η ακούσια απώλεια ούρων που συνοδεύεται ή ακολουθεί την έντονη επιθυμία για ούρηση (έπειξη), που δεν μπορει ο ασθενής να αναβάλλει. Η επιθυμία αυτή μπορεί να παρουσιαστεί σε οποιαδήποτε φάση πλήρωσης της ουροδόχου κύστης με ούρα, ανεξαρτήτως του ενδοκυστικού όγκου αυτής. Ο τύπος αυτός της ακράτειας οφείλεται σε ακούσιες συσπάσεις του μυ που περιβάλλει την ουροδόχο κυστη (εξωστήρας).

Αίτια επιτακτικής ακράτειας:

Η επιτακτική ακράτεια μπορεί να οφείλεται σε νευρολογικές παθήσεις, όπως νόσος του πάρκινσον (Parkinson disease), σκλήρηνση κατά πλάκας, αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια κ.α. Ωστόσω,μπορεί να μην υπάρχουν σαφή αίτια εμφάνισης (ιδιοπαθής υπερλειτουργικός εξωστήρας)

Η μεικτού τυπου ακράτεια αποτελεί συνδυασμό της ακράτειας επιτακτικού τύπου  και της ακράτειας προσπαθείας. Η ασθενής παρουσιάζει απώλεια ούρων τόσο κατά την αύξηση τις ενδοκοιλιακής πίεσης όσο και κατά μετά από ακούσιες συσπάσεις του εξωστήρα. Στην περίπτωση αυτή η θεραπευτική προσέγγιση εστιάζεται στο προεξάρχων τύπο ακράτειας.

Θεραπεία ακράτειας

Η θεραπεία της ακράτειας εξαρτάται από την ακριβή αιτία και τη βαρύτητα  του προβλήματος, το ιστορικό και τις προσδοκίες της ασθενούς και περιλαμβάνει από αλλαγές του τρόπου ζωής, φαρμακευτική αγωγή ή χειρουργική αποκατάσταση.

Θεραπεία ακράτειας προσπαθείας:

• Θεραπείες συμπεριφοράς
• Ασκήσεις πυελικού εδάφους/ Φυσικοθεραπείες

-Βιοανάδραση

-Ηλεκτροδιέγερση

• Ουρηθρική έγχυση διογκωτικών υλικών
• Χειρουργική θεραπεία

Θεραπείες συμπεριφοράς

• Ημερολόγιο ούρησης
• Μείωση πρόσληψης υγρών
• Προγραμματισμένη ούρηση
• Μείωση καφεϊνης
• Αποφυγή υψηλού-φορτίου ασκήσεων

Ασκήσεις πυελικού εδάφους

• Η βιβλιογραφία υποστηρίζει την αποτελεσματικότητα τους στην ακράτεια προσπαθείας
• Βελτιωμένη αποτελεσματικότητα με εξειδικευμένο φυσικοθεραπευτή ή νοσηλεύτρια
• Η βιοανάδραση ωφέλιμη σε ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών
• Η ηλεκτροδιέγερση βοηθάει στην ενεργοποίηση κατάλληλων μυϊκών ινών
• Ωφέλιμες σε όλες τις ηλικιακές ομάδες
• Απαιτούνται 10-12 συνεδρίες υπό παρακολούθηση από εκπαιδευμένο προσωπικό
• Διαθέσιμες οικιάκες μονάδες βιοανάδρασης

Ουρηθρική έγχυση διογκωτικών υλικών

Ιδανικά ποιοτικά χαρακτηριστικά υλικών

• Βελτίωση σύγλεισης της ουρήθρας
• Αύξηση της εγγύς πίεσης σύγκλεισης της ουρήθρας
• Αύξηση της κοιλιακής πίεσης διαφυγής κατά τη δοκιμασία Valsalva

Ιδανικοί υποψήφιοι

• Ενδογενής ανεπάρκεια του σφιγκτήρα

(Κοιλιακή πίεση διαφυγής, ALPP < 100 cmH2O)

• Ανεπάρκεια ουρηθρικού μηχανισμού
• Ηλικιωμένοι με ουρηθρική ατροφία
• Επίμονη ακράτεια προσπαθείας μετά από αποτυχία μεσο-ουρηθρικής ταινίας ακράτειας
• Όταν δεν επιθυμείται η χρήση συνθετικής ταινίας ή χειρουργείο
• Σε νέες κυοφορούσες γυναίκες

Χειρουργική θεραπεία ακράτειας προσπαθείας

• Οπισθοηβική ανάρτηση/ Burch
• Διακολπικές ταινίες

– Θέση τοποθέτησης: μεσο-ουρηθρική ή κυστικό αυχένα

– Υλικό: συνθετικό, αυτόλογη περιτονία, αλλομοσχεύματα

– Διεγχειρητική τεχνική: διαθυροειδικά (TOT), οπισθοηβικά (TVT)

Η χειρουργική  αποκατάσταση αποτελεί θεραπεία εκλογής για την ακράτεια προσπαθείας, όπως η κολπικη ταινία χωρίς τάση. Τοποθετείται κάτω από την ουρήθρα ώστε να εξασφαλιστεί εγκράτεια σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Η τοποθέτηση της ταινίας μπορεί να γίνει είτε δια του προκύστικού  χώρου (TVT), μέσω δυο πολύ μικρών οπών στο εφηβαίο, είτε δια του θυρεοειδούς τρήματος (TOT), δηλαδή δυο πολύ μικρών τομών στην έσω επιφάνεια των μηρών αντίστοιχα. Τα ποσοστά επιτυχίας και των δυο τεχνικών είναι πολύ υψηλά ( >90%), ενώ η διάρκεια της επέμβασης δε ξεπερνά τα 20 λεπτά. Η ασθενής έχει άμεσα ορατά αποτελέσματα εγκράτειας, χωρίς μετεγχειρητικό πόνο και ακαλαίσθητες ουλές.

Άλλες χειρουργικές τεχνικές περιλαμβάνουν την τοποθέτηση τμήματος περιτονίας κάτω από την ουρήθρα και η οπισθοηβική ανάρτηση με διάφορες τεχνικές. Η ουρηθροπηξία κατά Burch ρομποτικά υποβοηθούμενη αποτελεί μια τέτοια αποτελεσματική επιλογή  σε ασθενείς που προκειται να υποβληθούν σε ταυτόχρονη επέμβαση αποκατάστασης πρόπτωσης πυελικού οργάνου ρομποτικά (ιεροκολποπηξία)  ή σε ασθενείς με ανεπιτυχές προηγηθέν χειρουργείο αποκατάστασης της ακράτειας. Πρόκειται για μια επέμβαση με μικρό χρόνο νοσηλείας, μηδαμινό πόνο, ελάχιστη διεγχειρητική αιμορραγία και άμεση επιστροφή στις καθημερινές δραστηριότητες.

Η επιτακτική ακράτεια αντιμετωπίζεται κατά κύριο λόγο με φαρμακευτική αγωγή. Υπάρχει ένα μεγάλο φάσμα φαρμακευτικών σκευασμάτων που επιδρούν σε υποδοχείς (χολινεργικούς ανταγωνιστές/β3-αγωνιστές) στην ουροδόχο κύστη, αναστέλλοντας τις ακούσιες συσπάσεις της ουροδόχου κύστης και κατ’ επέκταση μειώνοντας την επιτακτική ακούσια απώλεια ούρων.

Εναλλακτική επιλογή σε ασθενείς που δεν ανταποκρινόνται στην φαρμακευτική αγωγή αποτελεί η ενδοκυστική έγχυση αλλαντικής τοξίνης, που μπορεί να πραγματοποιηθεί είτε στην κλινική είτε στο χειρουργείο. Υπό ενδοσκοπική όραση γίνεται έγχυση του φαρμάκου δια βελόνης σε πολλαπλά σημεία της ουροδόχου κύστης, με σκοπό την απευαισθητοποίηση των νευρικών απολήξεων που προκαλούν υπερδραστηριότητα της ουροδόχου κύστης. Απαιτείται επανάληψη των εγχύσεων μετά από 6-8 μήνες.