Έκτοπη Κύηση

 

Αποτελεί απειλητική για τη ζωή κατάσταση. Είναι η συχνότερη αιτία μητρικής θνησιμότητας στο πρώτο μισό της κύησης και συνολικά η δεύτερη συχνότερη με ποσοστό 10-15% των μητρικών θανάτων.

Εισαγωγή

Ονομάζεται η εγκατάσταση του γονιμοποιημένου ωαρίου εκτός της μητρικής κοιλότητας.

Η συχνότητα της έκτοπης κύησης παρουσιάζει αυξητική τάση ήταν 4,5/1000 κυήσεις το 1970, 14/1000 κυήσεις το 1983 και 16/1000 κυήσεις το 2003 στις ΗΠΑ και αυτό εξηγείται εξαιτίας της αλλαγής των σεξουαλικών συνηθειών και της αυξημένης συχνότητας ενδοπυελικών φλεγμονών, αλλά και λόγω των καλύτερων διαγνωστικών μεθόδων. Η συχνότητα του συνδυασμού ενδομήτριας και έκτοπης κύησης είναι 1/30000 κυήσεις.Η μητρική θνησιμότητα κυμαίνεται σε επίπεδα 3,8/10000 κυήσεις.

Εντόπιση

97,7% εντοπίζονται στις σάλπιγγες (η πλειοψηφία στη λήκυθο, 12% στον ισθμό και ένα 5% στην υπόλοιπη σάλπιγγα). Σπανιότερες εντοπίσεις είναι στην περιτοναική κοιλότητα (1,4%) και σε ποσοστό <1% στις ωοθήκες, στο ενδοτοιχικό τμήμα της σάλπιγγας, στον τράχηλο της μήτρας ή στο υποπλαστικό κέρας δίκερης μήτρας.

Παράγοντες κινδύνου

Α) Καταστάσεις που προκαλούν βλάβες των σαλπίγγων π.χ. προηγηθείσα φλεγμονή των σαλπίγγων (βασικότερη αιτία), ενδομητρίωση, προηγηθείσες πλαστικές επεμβάσεις σαλπίγγων, πυελικοί όγκοι, πυελικές συμφύσεις, έκθεση σε διαιθυλστιλβεστρόλη και ιστορικό έκτοπης κύησης.

Β)Χρήση ενδομητρικών σπειραμάτων που εμποδίζουν την εμφύτευση αλλά όχι τη γονιμοποίηση.

Γ)Ιστορικό υπογονιμότητας π.χ. χρήση κλομιφαίνης και υποβοηθούμενη αναπαραγωγή.

Δ)Κάπνισμα.

Συμπτώματα

1. Κοιλιακό άλγος (90-100%)
2. Άλγος ωμικής ζώνης λόγω ερεθισμού του διαφράγματος από αιμοπεριτόναιο(8).
3. Αμηνόρροια (75-95%)
4. Κολπική αιμορραγία (50-80%)
5. Συχνά, υπάρχει ιστορικό λιποθυμικού επεισοδίου.
6. Σπανιότερα,υπάρχει τεινεσμός.

 

Κλινική εξέταση

1. Ευαίσθητη κοιλία στην ψηλάφηση,με αντίσταση των μυικών τοιχωμάτων ως αποτέλεσμα του περιτοναϊκού ερεθισμού.
2. Ωχρότητα,ταχυσφυγμία,υπόταση ως επί αιμορραγικής καταπληξίας.
3. Στη γυναικολογική εξέταση ελαφρά ευαισθησία στο σύστοιχο εξάρτημα και συχνά (50%) κινητή ψηλαφητή μάζα συστοίχως.

Διαφορική διάγνωση

1. Επαπειλούμενη ή ατελής αποβολή.
2. Τροφοβλαστική νόσος.
3. Σαλπιγγίτιδα.
4. Σκωληκοειδίτιδα.
5. dysfunctional αιμορραγία μήτρας.
6. Εξαρτηματική torsion.
7. degenerating ινομυώματα μήτρας.
8. ruptured corpus luteal κύστη.
9. Ενδομητρίωση.

Διάγνωση

Α)Προσδιορισμός β-hCG:

-Τα επίπεδά της είναι χαμηλότερα από αυτά της ενδομήτριας κύησης.

-Στην ενδομήτρια κύηση οι τιμές της β-hCG αυξάνονται κατά 66% κάθε 48 ώρες,κάτι που δε συμβαίνει στην έκτοπη κύηση.

Β)Υπερηχογράφημα:

-Ανεύρεση εμβρυικού σάκου την 6^η εβδομάδα της κύησης με κολπικό υπερηχογράφημα αποκλείει την έκτοπη κύηση.

-Αν δεν ανευρίσκεται εμβρυικός σάκος με τιμές β-hCG >1000-2000mIU/ml στο κολπικό υπερηχογράφημα ή με τιμές β-hCG >6500mIU/ml στο κοιλιακό υπερηχογράφημα τότε η διάγνωση είναι σχεδόν βέβαιη.

-Άλλα υπερηχογραφικά ευρήματα είναι: η παρουσία ελεύθερου υγρού ιδίως στο δουγλάσσειο, εξαρτηματική μάζα και δακτύλιος και έμβρυο στην έκτοπη θέση κύησης ή σπανιότερα εμβρυϊκός καρδιακός ρυθμός.

Γ)Απόξεση μήτρας: Ανεύρεση μόνο φθαρτού, χωρίς λάχνες στα ξέσματα υποδηλώνει την ύπαρξη έκτοπης κύησης και συντελλεί στη διαφορική διάγνωση από έκτοπη κύηση.

Δ)Μέτρηση των επιπέδων της προγεστερόνης(22),(23) και όταν αυτή είναι <5mg/ml τότε η κύηση είναι μη βιώσιμη με ειδικότητα 100%, αλλά δε γίνεται διαφορική διάγνωση έκτοπης κύησης ή αποβολής.

Ε)Παρακέντηση του Δουγλασσείου:

-Δια του οπίσθιου κολπικού θόλου.

-Το θετικό αποτέλεσμα (μικροαιματοκρίτης >15%) έχει διαγνωστική αξία,ενώ το αρνητικό δεν αποκλείει την πιθανότητα έκτοπης κύησης.

-Σήμερα, εκτελείται σπανιότερα λόγω της χρήσης των υπερήχων.

Στ)Λαπαροσκόπηση:

-Δίνει την τελική διάγνωση.

Αντιμετώπιση

Α)Χειρουργική:

Λαπαροσκοπικά (σε αιμοδυναμικά σταθερούς ασθενείς) ή λαπαροτομικά. Θεραπεία εκλογής αποτελεί η διάνοιξη της σάλπιγγας κατά τον επιμήκη άξονά της και η αφαίρεση του κυήματος με παράλληλη διατήρηση του εξαρτήματος. Σε ασθενείς που κινδυνεύει άμεσα η ζωή τους εκτελείται εξαίρεση της σάλπιγγας.

Β)Συντηρητική:

Η χορήγηση εφάπαξ μεθοτρεξάτης είναι επιτυχής στο 80-90% των ασθενών.

Κατάλληλοι ασθενείς είναι όσες είναι αιμοδυναμικά σταθερές με επίπεδα β-hCG <10.000 mIU/ml, χωρίς ύπαρξη εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού και με δυνατότητα σωστής παρακολούθησης.

Χορηγείται είτε ενδομυϊκά (50 mg/m2) (συνηθέστερη μέθοδος) είτε με διακολπική έγχυση  μέσα στη σάλπιγγα υπό υπερηχογραφικό έλεγχο σε δόση 1mg/kg βάρους.

Παρατηρείται μείωση 15% των επιπέδων hCG μεταξύ της 4^ης και της 7^ης ημέρας μετά τη χορήγηση. Απαιτείται εβδομαδιαία παρακολούθηση (τουλάχιστον για τρεις μήνες) υπερηχογραφικώς και με μέτρηση των επιπέδων της β-hCG μέχρι να μηδενισθούν. Απαιτείται προσοχή στη συγχορήγηση με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη. Συνιστάται αποφυγή χρήσης αλκοόλ και έκθεσης στην ηλιακή ακτινοβολία μετά τη χορήγηση  καθώς και αποφυγή νέας κύησης για έξι μήνες.

Αντενδείξεις χορήγησης μεθοτρεξάτης:

Απόλυτες: αιμοδυναμική αστάθεια, θηλασμός, ανοσοανεπάρκεια, ηπατική νόσος, αλκοολισμός, δυσκρασία αίματος, ιστορικό πεπτικού έλκους, νεφρική δυσλειτουργία, υπερευαισθησία στη μεθοτρεξάτη.

Σχετικές: εμβρυϊκός σάκκος > 3,5 cm, β-hCG >15.000 mIU/ml, ύπαρξη εμβρυϊκού καρδιακού ρυθμού, αδυναμία σωστής παρακολούθησης μετά τη χορήγηση.

Οι  Rh(-) ασθενείς απαιτούν χορήγηση Rh ανοσοσφαιρίνης για αποφυγή ευαισθητοποίησης.

Πρόγνωση

Επιτελείται εβδομαδιαία μέτρηση των επιπέδων της β-hCG για να αποκλεισθεί μία εμμένουσα έκτοπη κύηση. 85% των ασθενών αυτών θα έχουν μία φυσιολογική επόμενη κύηση. Επανεμφάνιση έκτοπης κύησης παρουσιάζεται στο 10%-20% των ασθενών.

Εικ.: Λαπαροσκοπική εικόνα έκτοπης κύησης.