Κολπίτιδες

 

Φυσιολογική χλωρίδα του γεννητικού συστήματος της γυναίκας

Η φυσιολογική χλωρίδα έχει μεγάλη σημασία για τη διαγνωστική προσέγγιση των γυναικολογικών λοιμώξεων μιας και μπορεί να είναι η πηγή των υπευθύνων μικροοργανισμών ή να ανταγωνίζεται με εξωγενή λοιμωγόνα αίτια. Ως Φ.Χ. ονομάζουμε το σύνολο των μικροοργανισμών που αποικίζουν τον κόλπο, το κατώτερο τμήμα του τραχήλου της μήτρας και τα εξωτερικά γεννητικά όργανα της γυναίκας χωρίς να προκαλέσουν νόσο. Το υπόλοιπο γεννητικό σύστημα είναι στείρο μικροβίων. Η Φ.Χ. βρίσκεται σε δυναμική ισορροπία και διαφέρει από τη γέννηση ως την εμμηνόπαυση.

Αιδοιοκολπίτιδες 

• Οι κολπικές εκκρίσεις είναι λίγες, διαφανείς και το pH < 4,5.
• Η αιδιοκολπίτιδα είναι ένα πολύ συχνό κλινικό σύνδρομο από το οποίο πάσχουν το 1/4 των γυναικών που προσέρχονται στα εξωτερικά ιατρεία.
• Προκαλείται από διαφόρους μικροοργανισμούς αλλά και από άλλες αιτίες όπως αλλεργία, χημικές ουσίες κ.ά.
• Στη λοίμωξη αυτή μπορεί να συμμετέχουν η ουρήθρα και ο τράχηλος της μήτρας.

Οι πιο συχνές αιδοιοκολπίτιδες είναι:

• τριχομοναδική
• μυκητιασική
• μη ειδική κολπίτιδα (Bacterial vaginosis)

Τριχομοναδική αιδιοκολπίτιδα 

• Προκαλείται από το πρωτόζωο Trichomonas vaginalis που έχει σαν μοναδικό φυσικό ξενιστή, τον άνθρωπο.
• Το CDC αναφέρει > 170 εκατομμύρια περιπτώσεις το χρόνο σε παγκόσμια κλίμακα.
• Η τριχομονάδα μεταδίδεται με τη σεξουαλική επαφή και συχνά μπορεί να συνυπάρχει με HIV, χλαμύδια, γονόρροια.
• Η λοίμωξη είναι συχνότερη σε άτομα:

– ηλικίας 20 – 45 ετών

– χαμηλού βιοτικού επιπέδου

– με πολλούς σεξουαλικούς συντρόφους

Κλινική εικόνα

• αφρώδες, βλεννοπυώδες και κιτρινοπράσινο έκκριμα
• κνησμό
• συχνουρία
• δυσουρία
• δυσπαρεύνια
• αιδιοκολπικό άλγος
• βλεννογόνος του κόλπου και του τραχήλου ερυθρός και οιδηματώδεις σαν «φράουλα»

Μικροβιολογική διάγνωση

• άμεση μικροσκοπική εξέταση του νωπού παρασκευάσματος κολπικών εκκρίσεων σε φυσιολογικό ορό: μορφολογία + κίνηση + παρουσία πολυμορφοπυρήνων
• pH > 4,7
• δοκιμασία απελευθέρωσης αμινών με ΚΟΗ 10% = θετική
• χρώσεις: Giemsa, πορτοκαλί της ακριδίνης, Leishman, PAS, Fontana
• ανίχνευση τριχομοναδικών αντιγόνων με μονοκλωνικά αντισώματα και φθορίζουσα χρωστική
• άμεσος ανοσοφθορισμός

Θεραπεία (CDC)

• Metronidazole 2g. p. o. σε μία δόση
• Metronidazole 500mg x 2 bid, 7 ημέρες
• δεν υπάρχει εμβόλιο

Μυκητιασική αιδοιοκολπίτιδα

• Είναι μια πολύ παλιά κλινική οντότητα και αναγνωρίστηκε ως νόσος το 1849 από τον Wilkinson που περιέγραψε τους μύκητες από τη μικροσκοπική εξέταση του υλικού από τη γεννητική περιοχή.
• 75% των γυναικών θα έχουν ένα επεισόδιο ΜΑ κατά τη διάρκεια της αναπαραγωγικής ηλικίας
• 45% θα έχουν περισσότερα από 1 επεισόδιο
• Τα περισσότερα προκαλούνται από είδη Candida
• 90% των ΜΑ: C. albicans
• 3 – 5% C. glabrata
• υποτροπιάζουσες ΜΑ: 4 ή > επεισόδια

Προδιαθεσικοί παράγοντες

• αναπαραγωγική ηλικία
• αντισυλληπτικά
• εγκυμοσύνη
• θεραπεία υποκατάστασης στην εμμηνόπαυση
• σακχαρώδης διαβήτης
• ανοσοκαταστολή
• προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών

Κλινική εικόνα

• κνησμό
• έκκριμα ασπροκίτρινο, τυρώδες
• δυσουρία
• δυσπαρεύνια
• χείλη του αιδοίου ερυθρά και οιδηματώδη
• βλεννογόνο του κόλπου ερυθρό
• pH φυσιολογικό

Μικροβιολογική διάγνωση

• άμεσο νωπό
• άμεσο νωπό με ΚΟΗ 10% → καταστρέφει τα άλλα κυτταρικά στοιχεία αφήνοντας μόνο τους μύκητες
• άμεσο ξηρό → Gram
• καλλιέργεια σε Sabouraud dextrose agar, 37οC, 24 – 48h, λευκές αποικίες

Θεραπεία

• βάσει μυκητογράμματος
• αζόλες
• όχι πάντα εύκολη
• σε υποτροπιάζουσες → θεραπεία του συντρόφου;

Μη ειδική κολπίτιδα (Bacterial vaginosis)

• είναι η συνηθέστερη αιδιοκολπίτιδα
• χαρακτηρίζεται από δύσοσμη κολπική έκκριση (παραγωγή πολυαμινών από το μεταβολισμό των βακτηρίων)
• ήπια φλεγμονή
• συνήθως όχι πολυμορφοπύρηνα
• â γαλακτοβακκίλων
• á αναερόβια (Bacteroides, Prevotella, Mobiluncus, Peptosteptococcus), Gardnerella vaginalis και Mycoplasma hominis.

Μικροβιολογική διάγνωση

Χρειάζονται 3 από τα ακόλουθα 4:

• – γκριζόασπρο έκκριμα
• – pH ≥ 5 του κόλπου
• – οσμή «ψαρίλας» μετά από ανάμειξη ΚΟΗ 10% → απελευθέρωση αμινών
• – «clue cells»

Καλλιέργεια προαιρετική για τη διάγνωση της BV, απαραίτητη για την σωστή εκτίμηση της χλωρίδας του κόλπου

Θεραπεία

• Metronidazole 500mg p. o. x 2, 7 μέρες

Χλαμύδια

• Chlamydia trachomatis = ένα από τα πιο συχνά αίτια λοιμώξεων του γεννητικού συστήματος
• 5 – 10% σεξουαλικά ενεργών ανδρών και γυναικών θα προσβληθούν από C.t.
• η λοίμωξη είναι ασυμπτωματική → διασπείρεται στην κοινότητα
• είναι υποχρεωτικώς ενδοκυττάρια βακτήρια γιατί χρησιμοποιούν ως πηγή ενέργειας το ΑΤΡ του κυττάρου – ξενιστή
• βάσει των πρωτεϊνών της εξωτερικής μεμβράνης διαχωρίζονται σε 18 οροτύπους:
  • A, B, Ba, C: τράχωμα
  • D – K: λοιμώξεις του γεννητικού συστήματος
  • L1 – L3: αφροδίσιο λεμφοκοκκίωμα
• έχουν διφασικό κύκλο ανάπτυξης που διαρκεί 48 – 72h.
• έχουν 2 μορφές σωματίων:
  • στοιχειώδη σωμάτια – EB (Elementary Bodies): εξωκυττάρια και ενδοκυττάρια
  • δικτυωτά ή αρχικά σωμάτια – RB (Reticulate Bodies): ενδοκυττάρια
• τα εξωκυττάρια ΕΒ είναι η λοιμογόνος μορφή των χλαμυδίων → προσκολλώνται στο κύτταρο ξενιστή, φαγοκυτταρώνονται, απελευθερώνουν λυσοσωματικά ένζυμα και μετατρέπονται σε RB.
• τα RB πολλαπλασιάζονται με διχοτόμηση, συνθέτουν DNA, RNA και πρωτεΐνες με το ΑΤΡ του ξενιστή και σχηματίζουν ενδοκυττάρια έγκλειστα που περιέχουν όλες τις μορφές των χλαμυδίων. Μετά από 48 – 72h τα RB μετατρέπονται σε ΕΒ, τα οποία απελευθερώνονται και μολύνουν άλλα κύτταρα.
• προκαλούν: τραχηλίτιδα, σαλπιγγίτιδα, ενδομητρίτιδα, προστατίτιδα, επιδιδυμίτιδα κ.ά.
• συνήθως στο 40% των γυναικών και στο 20% των ανδρών συνυπάρχει λοίμωξη από άλλο σεξουαλικώς μεταδιδόμενο μικρόβιο, κυρίως μυκόπλασμα και γονόκοκκο.

Παράγοντες κινδύνου:

• νεαρή ηλικία (<25 ετών για γυναίκες και <35 ετών για άνδρες)
• πολλαπλοί ερωτικοί σύντροφοι
• χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο
• έλλειψη προφυλάξεων

Κλινική εικόνα

Γυναίκες (70% ασυμπτωματικές)

• οιδηματώδης τράχηλος
• βλεννοπυώδες τραχηλικό έκκριμα
• δυσουρία
• κοιλιακός πόνος
• αιμορραγία κατά την επαφή
• πυρετός → σε πυελική φλεγμονώδη νόσο

Άνδρες (50% ασυμπτωματικοί)

• ουρηθρικό έκκριμα
• συχνουρία
• δυσουρία
• πόνος στους όρχεις
• ευαισθησία στο περίνεο (επί προστατίτιδας)

Τρόπος λήψης δειγμάτων

• Γυναίκα: μετά από την απομάκρυνση κολπικών εκκρίσεων → κύτταρα από τον ενδοτράχηλο με βούρτσα ή στυλεό (από αλουμίνιο ή πλαστικό) ή ούρα από πρώτη πρωινή ούρηση.

• Άνδρας: ούρα πρώτης πρωινής ούρησης ή ουρηθρικό επίχρισμα με στυλεό 2 – 4εκ. μέσα στην ουρήθρα.

• άμεση μικροσκοπική εξέταση μετά από χρώση Giemsa: έγκλειστα (χαμηλή ευαισθησία)
• κυτταροκαλλιέργεια σε κύτταρα Mc Coy ή Hela → μετά από 48 – 72h άμεσο ανοσοφθορισμό με μονοκλωνικά αντισώματα (100% ειδικότητα, 80% ευαισθησία)
• άμεσος ανοσοφθορισμός
• ανοσοενζυμικές μέθοδοι (ELISA)
• μοριακές μέθοδοι: PCR, LCR
• ορολογικές μέθοδοι → η αναζήτηση αντισωμάτων έναντι των χλαμυδίων δεν βοηθά στη διάγνωση τραχηλίτιδας, ουρηθρίτιδας και προστατίτιδας.

Θεραπεία

• Azithromycin: 1g εφ’ άπαξ
• Doxycline: 100mg / 12h, 7 ημέρες